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10 janvier 2013 4 10 /01 /janvier /2013 18:40

 

 

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  • traitement par irradiation du cancer du sein

LES TECHNIQUES

LE PRINCIPE 

C'est l'utilisation de rayons à haute énergie, soit des photons (rayons X) ou des electrons, pour détruire les cellules cancéreuses ou de les empêcher de se multiplier. 

Comme la chirurgie, c'est un traitement loco-régional car l'irradiation ne peut atteindre que les cellules cancéreuses dans la zone traitée. 

La radiothérapie est utilisée après la chirurgie et/ou la chimiothérapie, c'est le cas le plus fréquent, ou parfois avant. 

LES MODALITÉS TECHNIQUES 

La radiothérapie externe (RTE ) 

C’était, autrefois, une « bombe au cobalt », maintenant il s’agit d’un accélérateur linéaire qui génère des flux de photons ou d'électrons, utilisés dans le traitement des cancers. 
La radiothérapie conformationnelle est devenue le standard de traitement. Elle est définie comme étant une irradiation transcutanée dans laquelle le volume traité est adapté au volume cible reconstruit en trois dimensions. Elle permet ainsi de diminuer l’irradiation des organes à risque.

La curiethérapie ou brachythérapie 

C’est l'utilisation, dans le traitement des tumeurs, de sources radioactives, naturelles ou artificielles, placées dans les tissus ou à leur contact. 
La curiethérapie peut soigner à de nombreux cancers, pourvu qu'ils soient accessibles et de petit volume (moins de 4 à 5 cm de diamètre). 


LES NOUVEAUTÉS

 

  • Après mastectomie
    • La méta-analyse montre que 4 rechutes locales évitées à 5 ans permettent d’éviter un décès à 15 ans
  •  

     

  • Après chirurgie conservatrice
    • Chez les patientes âgées de plus de 60 ans, l’étalement de la radiothérapie du sein peut être raccourci
    • La radiothérapie partielle accélérée du sein
  •  

     

 


 

 

 

LES INDICATIONS DANS LE TRAITEMENT DU CANCER DU SEIN.


 LA RADIOTHERAPIE ADJUVANTE

Un petit retour en arrière... 

Le pionner de cette technique fut un radiologue américain de l'Université de Stanford, le Dr Henry Kaplan qui décrivit la technique dès les années 1950.

Son objectif 

Dans ce cas, la radiothérapie est appliquée après la chirurgie pour détruire toutes les cellules cancéreuses pouvant rester dans la zone opérée. 

Après chirurgie conservatrice du sein 


L’irradiation mammaire complémentaire est indiquée, quel qu’en soit le type, tumorectomie ou quadrantectomie.
Les résultats de l’ Early Breast Cancer Trialist Collaborative Group (EBCTCG), publiée en 2011, portant sur 10 801 patientes a montré une réduction absolue très significative du risque de récidive à dix ans de 15,7 % (Intervalle de confiance allant de 19 %  à 35 %), avec en parallèle une diminution de la probabilité de mortalité spécifique (par cancer du sein) de 25,2 % à 21,4 %, soit un bénéfice absolu de 3,8 %.

La radiothérapie partielle accélérée du sein 

C'est une nouvelle technique moins agressive qui est en cours d'évaluation. Il a pour but, d’une part, de diminuer le risque de toxicité tardive, et, d’autre part, de réduire la durée totale de la radiothérapie (quelques minutes à quelques jours au lieu de six à sept semaines).
Différentes techniques d’irradiation partielle accélérée sont utilisées :

  • Les techniques dites "invasives", telles que la curiethérapie, l’irradiation avec le Mammosite® et l’irradiation per-opératoire
  • Les méthodes dites "non-invasives", comme l’irradiation externe conformationnelle tridimensionnelle, la protonthérapie et la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité.


Actuellement, peuvent en bénéficier, les patientes remplissant tous les critères suivants :

  • Âge ≥ 60 ans
  • Taille tumorale ≤ 2 cm (T1) ; pN0 (i-, i+)
  • Marges négatives à au moins 2 mm
  • RE+
  • Sans embol vasculaire


Dans les autres cas 

La radiothérapie est également souvent indiquée après mammectomie pour diminuer le plus possible le risque de récidive.
Les études convergent et ont montré que pour les patientes atteintes de cancer à « haut risque » de rechute, la radiothérapie réduit après la mastectomie le taux de risque de rechute à cinq ans de 23 % à 6 %, soit une différence de 17 %, et surtout une réduction du taux de mortalité à 15 ans de 60 % à 55 %, soit une différence de 5 % ; p < 0,0002). Le bénéfice de la radiothérapie est observé dans toutes les catégories d’âge et quelles que soient les caractéristiques tumorales, taille de la tumeur (T) et envahissement ganglionnaire (N).

Quand ?

Si une chimiothérapie et une radiothérapie adjuvantes sont indiquées, la chimiothérapie est le plus souvent réalisée en premier. Dans ce cas, la radiothérapie doit être débutée au plus tard 6 mois après la chirurgie et au maximum 5 semaines après la chimiothérapie. 

LA RADIOTHERAPIE NÉO-ADJUVANTE 

Elle est réalisée avant la chirurgie, seule ou en association avec la chimiothérapie ou l’hormonothérapie. 
Elle est utile pour détruire les cellules cancéreuses et réduire la taille de la tumeur. Cette option est le plus souvent proposée dans les cas où la tumeur est importante ou difficile à extirper. 


EN RÉSUMÉ...

 

  • Irradiation sur le sein
    • 50 Gy délivrés en 25 fractions de 2 Gy par séance
    • 5 séances par semaine
    • Photons de 4 à 6MV ou cobalt
  •  

     

  • Complément sur le lit tumoral (surimpression ou  boost )
    • 10-16 Gy délivrés en 1 à 2 semaines
    • Pas de boost pour les patientes âgées et en cas de marges saines ou de facteurs de risque faible
  •  

     

  • Autres zones d'irradiation
    • La paroi thoracique
    • La chaîne mammaire interne (CMI) avec ou sans irradiation sus-claviculaire
  •  

     

  • Durée totale du traitement 5 semaines

 


EN PRATIQUE 


LES CONDITIONS D'UN TRAITEMENT EFFICACE 

Les trois grands principes gouvernent le traitement par radiothérapie sont : 

  • D'administrer une dose de rayons nécessaire et suffisante pour obtenir une stérilisation de la tumeur
  • De délivrer la dose de rayons de façon uniforme dans tout le volume cible
  • De minimiser la dose délivrée externe au volume cible

C’est pourquoi, la précision du repérage, la vérification du contenu anatomique des faisceaux délivrés et leur dosimétrie sont très importantes.
Des progrès, tels que la radiothérapie conformationnelle et la modulation d’intensité, qui réduisent l’irradiation des tissus sains, permettent une réduction des effets secondaires.
  
LE DÉBUT DU TRAITEMENT

Le délai maximum du début de la radiothérapie après l'opération, en l’absence de chimiothérapie adjuvante, doit être inférieur à 3 mois.


Si une chimiothérapie et une radiothérapie adjuvantes vous ont été prescrites, la chimiothérapie est le plus souvent réalisée en premier. Dans ce cas, la radiothérapie sera débutée au plus tard 6 mois après l'opération et 5 semaines après la fin de la chimiothérapie.

LA MISE EN ROUTE DU TRAITEMENT 


Il débute habituellement 4 à 6 semaines après l'opération ou la fin de la chimiothérapie.
Vous rencontrerez en consultation un médecin radiothérapeute qui vous examinera et vous expliquera votre traitement, sa durée et le rythme des séances. 
Si vous ne suivez pas de chimiothérapie, la radiothérapie commence dès la cicatrisation de la plaie, habituellement dans les huit semaines suivant l'intervention chirurgicale. On recommande de ne pas repousser la radiothérapie au-delà la 12ème semaine après l'intervention chirurgicale, même si rien ne le prouve scientifiquement. 
Si vous suivez une chimiothérapie, la plupart des centres recommandent d'attendre la fin de la chimiothérapie pour entreprendre une radiothérapie. 
Parfois, les deux types de traitements sont administrés ensemble, on parle alors de radiochimiothérapie, « RCT ». 

LE RENDEZ-VOUS DE CENTRAGE 

Cette première consultation a pour but de définir précisément la région à irradier, les zones à protéger et la technique d’irradiation la mieux adaptée à votre cas. 
Pour cela, des clichés radiologiques seront réalisés grâce à un « simulateur », appareil possédant les mêmes caractéristiques techniques que le futur appareil de traitement. La zone à irradier sera repérée par des marques au feutre sur la peau (à ne pas effacer) ou par de petits points de tatouage de la taille d’une pointe de stylo (ces points de tatouages ne restent plus de manière permanente). Cette étape de repérage dure 40 à 60 minutes. 

LES SÉANCES DE RADIOTHÉRAPIE 

Dès la première séance de radiothérapie, vous rencontrerez l’équipe de manipulateurs qui effectuera chaque jour votre traitement : un cliché de contrôle sera réalisé, validé par le médecin radiothérapeute. 
Vous serez installée par les manipulateurs qui quitteront ensuite la salle tout en restant en contact avec vous par l’intermédiaire d’un interphone et d’une caméra.

Votre installation sur la table 

Vous serez allongée sur le dos (décubitus dorsal). Dans certains cas particuliers, d'autres positions, sur le côté (décubitus latéral) ou sur le dos (décubitus ventral) sont utilisées.
Le contention est assuré par un plan incliné, ajusté en fonction de la morphologie de votre thorax et la taille de votre sein. Pour votre confort et une optimisation de exposition, vos bras seront relevés et reposeront sur des supports ajustables.

Les séances 

La radiothérapie est habituellement réalisée une fois par jour cinq jours sur sept et ne nécessite pas d‘hospitalisation. Sa durée est en moyenne de 6 semaines. Une séance de radiothérapie dure moins de 15 minutes et l'irradiation proprement dite 3 à 5 minutes. Le rythme et la durée du traitement sont déterminés par le radiothérapeute doivent être respectés. 
Une consultation hebdomadaire de surveillance pendant les « séances de rayons » aura lieu avec votre radiothérapeute.


QUELQUES TRUCS...

 

  • Se laver quotidiennement en évitant les bains chauds et en privilégiant des douches tièdes et courtes avec utilisation d’un savon neutre non irritant
  • Bannir le port des vêtements synthétiques serrés et leur préférer des vêtements amples en coton avec des sous-vêtements sans armature afin d’éviter l’irritation causée par la transpiration et la macération
  • Observer de bonnes règles de photoprotection
  • Prendre soin de la peau irradiée en évitant les traumatismes et les frottements. Le moment de l’hydratation quotidienne de la zone traitée doit être l’occasion de traquer une rougeur débutante et de la signaler au médecin
  • Ne jamais appliquer de topiques locaux ou prendre des médicaments par voie orale sans l’aval du médecin traitant

 


 

 

 

 

 

 

MISE À JOUR

8 janvier 2013

 

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Published by Association-Essentielles - dans RADIOTHÉRAPIE et AVANCÉES
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5 janvier 2013 6 05 /01 /janvier /2013 00:00

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LES ANTALGIQUES DE NIVEAU I


ILS SONT TRÈS UTILES

LEURS INDICATIONS 

Ils sont prescrits pour soulager les douleurs de faible intensité, correspondant, sur une échelle visuelle  (EVA), à des valeurs inférieures à  4. 

LEUR UTILISATION 

Ils permettent souvent d'obtenir un soulagement important et durable et surtout de différer le recours aux opiacés. Ces médications sont efficaces, si l'on respecte des principes d'utilisation, portant sur : 

  • Leur utilisation, si possible, par la voie la plus simple : orale, sublinguale ou rectale. Les voies injectables ne sont utilisées qu'en cas d'échec
  • Les prises de médicament doivent être régulières
  • Les spécialités pharmaceutiques contenant des associations seront évitées
  • La dose quotidienne doit être adaptée à la sensibilité et à l'état du patient.


Pour améliorer leur efficacité, ils peuvent associés aux psychotropes, voire à la corticothérapie car cette dernière a un effet antalgique, en particulier lorsqu'il existe une infiltration importante des tissus mous ou des phénomènes inflammatoires. Il faut savoir que leur efficacité sur les douleurs d'origine osseuse est moindre.


LES PRINCIPAUX MÉDICAMENTS

LE PARACÉTAMOL

C’est probablement le médicament le plus actif de cette catégorie de produits. La dose quotidienne  moyenne préconisée est de 1,5 à 2 g au rythme d’une prise toutes les 4 à 6 heures. 

L'ASPIRINE 

La dose efficace contre la douleur est comprise entre 0,5 et 1 g toutes les 4 heures, soit une dose journalière de 4 à 6 g. 

LES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS (AINS) 

Leur meilleurs indications 

Dans les lésions osseuses, leur puissance analgésique est proche des opiacés, tout du moins pendant plusieurs semaines ; ils permettent de retarder le passage à la morphine. 

Il existe de très nombreuses molécules assez proches en termes d'efficacité et de tolérance. Il peut s’agir, par exemple, du diclofénac, de l’ibuprofène, de l’indométhacine, du kétoprofène, du naproxène ou du piroxicam. 

Dans les douleurs de métastases osseuses, ils sont très efficaces lorsqu'ils sont commencés en intraveineux, 5 à 6 jours avant la radiothérapie, et quand ils peuvent être poursuivis 2 à 3 jours à la fin de ce traitement. 
Dans certains cancers du sein, la production locale de prostaglandines peut être responsable de douleur cutanée, prurit et érythème; ces manifestations répondent aux AINS. 

Les limites de leur utilisation 

L’efficacité des AINS peut demander quelques jours de traitement avant d’apparaître. L’inefficacité d’un AINS ne laisse pas obligatoirement préjuger de l’inefficacité d’un autre. 

S’il n’existe pas de phénomène de tolérance avec ces produits, ils ont en revanche un effet plafond, il faut commencer par des doses faibles et, en principe, il ne faut pas augmenter les posologies au-delà de celles qui sont admises. 

Pour les patients qui présente des effets secondaires digestifs, et chez qui un AINS pourrait être particulièrement indiqué, on peut vous proposer un antiacide, un antagoniste H2 ou un inhibiteur de la pompe à protons.


LE NÉOPAM

Le néfopam (Acupan™) est un antalgique puissant d’action centrale, non morphinique (1 ampoule = puissance analgésique de 6 à 12 mg de morphine).

Ce médicament est utile, pour les patients âgés de plus de 15 ans, en cas de douleur aiguë.

Il s'administre par voie intramusculaire (IM). Il agit en 15 mn et sa durée d'action est de 4 à 6 heures. Si nécessaire, il peut être associé aux morphiniques.


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LES ANTALGIQUES DE NIVEAU II


ILS SONT RECOMMANDÉS POUR TRAITER LES DOULEURS D’INTENSITÉ MODÉRÉE

Ils sont recommandés pour traiter les douleurs d’intensité modérée, correspondant, sur une échelle visuelle (EVA), à des valeurs comprises entre 4 et 7. 


LA CODÉINE ET LE PHOSPHATE DE CODÉINE

  EN PRATIQUE

Ils sont prescrits à la dose de 30 à 60 mg toutes les 4 ou 6 heures. En fait, si ces médicaments sont largement proposés sous cette forme outre-Atlantique, les associations utilisant de faible dose de codéine, sont préférées en France. 

  • La dihydrocodéine, n’est disponible en France qu’en présentation à libération prolongée couvrant 12 heures (Dicodin LPTM ) et à la posologie de deux comprimés dosés à 60 mg par jour.
  • La codéine existe sous forme de sirop pour les enfants (Codenfan™). La posologie est de 3 mg/kg/j en 4 à 6 prises, soit 1 mg/kg/prise toutes les 6 heures (sans dépasser 1 mg/kg/prise x 6 fois/j)


La codéine n'induit que peu de dépendance et d'accoutumance. Il est utile de prévenir la constipation qui est un des effets secondaires le plus fréquent. 
Environ 10 % des patients ne répondent pas à la codéine.

LES ASSOCIATIONS 

La codéine peut être associée à d’autres médicaments antalgiques sous forme d’une association fixe qui peuvent potentialiser son efficacité, comme, par exemple : 

  • La  Viscéralgine Forte™  associant 20 mg de codéine et 500 mg de noramidopyrine, un antispamodique
  • Des associations contenant du paracétamol
    • L'Algisédal™ : 25 mg de codéine et 400 mg de paracétamol
    • L'Efferalgan Codéine™ : 30 mg de codéine et 500 mg de paracétamol
    • Le Co-Doliprane™ : 20 mg de codéine et 400 mg de paracétamol
    • L'Oralgan™ : 25 mg de codéine et 300 mg de paracétamol
    • La Véganine™ : 20 mg de codéine et 500 mg de paracétamol, 500 mg d'aspirine 
  •  

     

 


LA POUDRE ET EXTRAIT D’OPIUM

 Des médicaments contenant de la morphine ou de l'opium-base peuvent être utilisés. Les principaux produits sont : 

  • La Lamaline™ : extrait d'opium 15mg soit (3 mg de morphine) et paracétamol
  • Le Supposédol™ : extrait d'opium 22mg (soit 4mg de morphine), scopolamine et adrénaline
  • La Spasmalgine™ : extrait d'opium 10 mg (soit 5 mg de morphine), papavérine et atropine
  • Le Sédol™ : chlorhydrate de morphine et 6,6 mg et scopolamine 

 


LE TRAMADOL

En bref

Cette molécule analgésique est classée au niveau 2 de l’OMS. Sa puissance analgésique est d’environ un quart à un tiers de celle de la morphine. 
Sur le plan pharmacologique, elle possède à la fois 

  • Des propriétés morphiniques, avec une forte affinité pour les récepteurs morphiniques (µ)
  • Une action au niveau des voies descendantes inhibitrices
  • Une  action sur la recapture de la noradrénaline et la libération de la sérotonine. 


Son administration 

Il existe trois types de formes pharmaceutiques, actives par voie orale 

  • Les formes à libération immédiate, dosées à 50 mg, à prendre toutes les 6 heures
    • Contramal™ ou Topalgic™, sous forme de gélules
    • Zumalgic™ ou Prédalgic™, en  comprimés effervescents
  •  

     

  • Les formes à libération prolongée, dosées à 100, 150, 200 mg, à prendre toutes les 12 heures
    • Contramal™ ou Topalgic™, sous forme de comprimés
    • Zamudol™, sous forme de gélules
  •  

     

  • Les associant 37,5 mg de tramadol et 325 mg de paracétamol comme l'Ixprim TM , le Zaldiar™


LE TAPENTADOL (PALEXIA/NUCYNTA™) 

C'est une molécule en cours d'homologation appartenant à la même famille pharmacologique.
Le médicament se présentera sous différentes formes galéniques, en comprimés à libération immédiate et à libération prolongée.

Le tapentadol est indiqué dans le traitement de la douleur aiguë sévère et de la douleur chronique sévère nécessitant l’utilisation d’antalgiques d’action centrale, chez les adultes de plus de 18 ans. 


LA NALBUPHINE

 La nalbuphine est un antalgique actif par voie orale. Il appartient à la classe des analgésiques de palier 2.

Sur un plan pharmacologique, c'est un agoniste des récepteurs µ et un antagoniste des récepteur kappa. 
Cette molécule a peu d’effet dépressif sur l'appareil respiratoire et cardiovasculaire, peu d’effets digestifs et moins de myosis qu’avec la morphine. En revanche, il y a plus de dysphorie.
La dose équi-analgésique est de  20 mg nalbuphine = 10mg morphine. 
Elle possède un effet plafond compris entre 0,3 et 1 mg/kg/dose.

La dose habituelle est de 10 à 20 mg par voie intraveineuse (IV), intramusculaire (IM) ou sous-cutanée (s.c.). Elle peut être renouvelée, si nécessaire, toutes les 3 à 6 heures.

 

 

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LES ANTALGIQUES DE NIVEAU III : LA MORPHINE


POUR SOULAGER LES DOULEURS SÉVÈRES

Ces médicaments sont prescrits pour soulager les douleurs sévères, correspondant, sur une échelle visuelle  (EVA), à des valeurs comprises entre 7 et 10, en fonction de l'intensité de la douleur et non pas en fonction de l'espérance de vie.

 

UN PEU D'HISTOIRE 

La morphine demeure un des traitements de base des douleurs cancéreuses rebelles (soit sous forme de chlorhydrate, soit prescrit en sirop, Brompton cocktail, potion anglaise, potion de Saint-Christofer, soit en ampoules, soit en comprimés à libération prolongée). 
Il n'y a là rien de nouveau; Thomas Sydenham (1624 -1689 - médecin anglais)  ne disait-il pas en 1670 : "Parmi tous les remèdes qu'il a plu à Dieu tout puissant de donner à l'homme pour soulager ses souffrances, aucun n'est aussi puissant ni aussi universel que l'opium." 
Il va falloir attendre 1805 pour que Friedrich Sertüner (1783 - 1841 - pharmacien allemand) isole de l'extrait de pavot, un alcaloïde aux vertus analgésiques puissantes, auquel, pensant à Morphée le dieu des songes, il va donner le nom de morphine.

 

EN PRATIQUE

UN AGONISTE PUR 

L'effet de la morphine est dose dépendant et on n'observe pas d'effet plafond. 
pas d’effet plafond. De ce fait  une augmentation de la dose s'accompagne toujours d'une augmentation de l'effet analgésique. 
Les différences entre les produits de ce groupe résident essentiellement dans leur rapport d'équi-analgésie (puissance), fonction  de l'affinité aux récepteurs, de leur activité intrinsèque et de leurs propriétés pharmacocinétiques telle la liposolubilité.

LA DOSE 

La dose initiale journalière est de 1 mg/kg qui peut être réduite de moitié chez les sujets faibles ou âgés. Ceci représente pour un malade standard, 30mg de morphine LP toutes les 12 heures ou 10 mg de solution de morphine toutes les 4 heures.

 

PAR VOIE ORALE

DE NOMBREUSES PRÉPARATIONS 

Les voies orales sont variées et peuvent s’adapter à la plupart des situations et plusieurs options sont possibles. 
La demi-vie d'élimination est longue, de 4 à 5 heures et la biodisponibilité (quantité retrouvée dans le sang) est faible de 20 à 30 %  ce qui implique des doses élevées. 
La morphine se transforme dans de nombreux tissus, y compris le système nerveux central. Parmi les nombreux métabolites, la morphine 6-glucuronide est un produit plus actif que la molécule mère et passe la barrière hémato-encéphalique. De nombreux travaux récents font considérer la morphine comme une prodrogue.

LES FORMES À ACTION IMMÉDIATE 

Leurs caractéristiques 

Pour ces formes, le délai d'action est de 5 à 20 minutes. En  raison de la durée de l'analgésie morphinique, 4 heures, 6 prises par jour sont parfois nécessaires.
  
Le sulfate de morphine 

  • Actiskénan TM sous forme gélules dosées à 5, 10, 20 et 30 mg
  • Sévrédol TM sous forme de comprimés dosés à 10 et 20 mg sécables qui peuvent être écrasés
  • Oramorph TM sous forme soit de soluté unidose à 10, 30 et 100 mg/5 ml, soit de gouttes (1,25 mg/goutte)


Le chlorhydrate de morphine 

  • Ampoules buvables (Cooper, Meram) dosées à 10 mg et 20 mg absorbées sur un sucre, les doses de départ étant de 10 mg toutes les 4 heures (de 0,5 mg à 1 mg/kg/24h).
  • Les sirops sont à la concentration de 1 mg/ml (1 cuillerée à dessert = 2 cuillerées à café = 10 ml = 10 mg). La prise proposée est de 10 ml d'une préparation qui porte différents noms, potion anglaise, sirop de morphine ou Brompton cocktail.


LES FORMES A LIBÉRATION PROLONGÉE

Leur caractéristiques 

Ces produits permettent d'éviter les prises toutes les 4 heures. L Le délai d'action est d'une à deux heures et a durée de l'analgésie est de 12 heures. Deux prises quotidiennes sont donc suffisantes. Ils donnent des concentrations plasmatiques stables sur 12 heures qui se situent au-dessus du seuil d'efficacité et au-dessous du seuil de toxicité. Ceci permet d'éviter les pics plasmatiques de la forme à libération immédiate qui peuvent être responsables de la survenue d'effets indésirables ou de complications. 

Les principaux médicaments commercialisés 

Le Moscontin™ se présente sous forme de comprimés dosés à 10, 30, 60, 100 et 200 mg.
Le Skénan LP™ est commercialisé sous forme de gélules micro-encapsulée à 10, 30, 60, 100 et 200 mg. 
Le Kapanol LP TM se présente sous forme de gélules dosées à 20, 50 et 100 mg à une seule prise quotidienne.

 

LES VOIES D'ADMINISTRATION PARENTÉRALE

CE N'EST PAS UN TRAITEMENT DE PREMIÈRE INTENTION

Ce n'est que dans un deuxième temps, lorsque le traitement à dose suffisante, supérieure à 240 à 500 mg par 24 heures, devient inefficace ou lorsque les effets secondaires, dose-dépendant, sont trop importants que l'on peut avoir recours aux autres voies d'administration de la morphine. 

LES VOIES D'ADMINISTRATION 

Intramusculaire (IM) ou sous-cutanée (SC) 

Par voie IM ou SC la qualité de l'analgésie est identique à la voie orale, mais les doses moindres de morphine font que les effets secondaires, dose-dépendant, sont moins fréquents. 
Elles ne sont très peu utilisées pour traiter les douleurs chroniques et sont réservées aux douleurs aiguës ou à l'analgésie postopératoire. 
La réalisation pratique de ce traitement peut se faire grâce à l'utilisation d'infuseur ou de pousse-seringue. 

Intraveineuse (IV) - PCA ( Patient Controled Analgesia ) 

La dose quotidienne est de 0,3 mg/kg soit 20 mg chez l'adulte. 
Par cette voie, la morphine est le plus souvent administrée de manière fractionnée à l'aide d'une pompe de type pousse-seringue commandée par un système informatique, à la dose de 1 à 3 mg toutes les 10 minutes environ, jusqu'à la disparition ou une atténuation satisfaisante de la douleur. 
Le patient a la possibilité de déclencher l'injection du produit simplement en appuyant sur un bouton-poussoir, c'est-à-dire qu'il peut gérer lui-même le traitement antalgique en fonction de ses besoins. 
Si un traitement relais est nécessaire, on vous prescrira soit à des injections sous-cutanées de 5 à 10 mg toutes les 4 à 6 heures, soit à une analgésie auto-contrôlée par voie intraveineuse avec des bolus de 0.5 à 1 mg suivis d'une période sans injection possible d'environ 10 minutes.

 

LES POMPES IMPLANTABLES À MORPHINE

LE PRINCIPE 

Les pompes à morphine implantables ont une contenance de 12 à 40 ml selon les modèles. Elles ne nécessitent qu'un remplissage mensuel et procurent aux patients une grande autonomie. Il existe trois types de pompes selon leur source d'énergie : 

  • Les pompes à énergie chimique fonctionnent par pression gazeuse, et de ce fait  ont un débit continu et ne disposent pas de système de sécurité d'arrêt en urgence
  • Les pompes à énergie électrique sont programmables et permettent la plupart des modes de perfusion : infusion continue, bolus, débit basal et dose supplémentaire... Le principal handicap de ces pompes est leur coût élevé
  • Les pompes à énergie mécanique qui délivrent des bolus de 0,1 ml par action mécanique transcutanée en appuyant sur un bouton poussoir.


EN PRATIQUE
  
Des explications détaillées vous seront fournies par le centre antidouleur. De façon pratique, les injections sont réalisées par l'infirmière libérale ou par l'infirmière d'hospitalisation à domicile sous contrôle du médecin traitant.

 

LES VOIES D'ADMINISTRATION CENTRALES

POURQUOI ? 

Le principe de ces nouveaux modes d'administration est d'amener la morphine au contact ou à proximité des récepteurs opiacés du système nerveux central. 
Par voie injectable ou orale, la morphine doit franchir de nombreux barrages, barrière digestive, hémato-méningée, avant de se fixer au niveau des récepteurs morphiniques de la corne postérieure de la moelle épinière, lieu où se produira son action. De ce fait, une très faible partie de la dose, de 0,1 à 1 %,  franchira la barrière hémato-méningée et atteindra les récepteurs morphiniques.
  
LES MODALITÉS D'ADMINISTRATION 

Administration péridurale 

En pratique… 
Un cathéter est introduit dans l'espace péridural, qui est situé autour de la dure-mère, membrane qui protège la moelle épinière, au niveau approximatif de la zone douloureuse. Il est tunnellisé sous la peau, puis soit extériorisé et relié à une seringue pour injections itératives, soit intériorisé et relié alors à un réservoir implanté dans la fosse iliaque ou le flanc droit, réservoir que l'on remplit par voie transcutanée. 

Les résultats escomptés 
Le chlorhydrate de morphine est habituellement dilué dans du sérum physiologique. Sa posologie moyenne quotidienne varie de 2 à 6 mg et l'action intervient au bout de 20 à 25 minutes, l'effet maximum est obtenu en 45 minutes à 1 heure, l'efficacité durant de 18 à 24 heures. 

L'injection intrathécale 

En pratique… 
Les doses sont de l'ordre de 0,1 à 0,2 mg toutes les 12 à 24 heures.
L'injection est pratiquée en position assise à l'aide d'une aiguille fine dans l'espace sous-arachnoïdien lombaire L3-L4 ou L4-L5.   Après un test positif, est posée l'indication d'implantation éventuelle d'un cathéter tunnellisé en sous-cutané. L'extrémité proximale est reliée à un réservoir placé dans le flanc droit ou dans la fosse iliaque droite d'un volume de 1 à 2 ml. Son remplissage est quotidien et se fait à travers la peau. 

Les résultats escomptés 
L'analgésie, de bonne qualité, est obtenue en moins de 30 minutes et sa durée varie de 24 à 36 heures. 

Les risques… 
Le risque de dépression respiratoire est faible. La complication majeure est représentée par la possibilité d'infection (méningite), dans 2 à 5 % des cas. 

L'administration intracérébro-ventriculaire 

En pratique… 
Elle n'est réalisée que dans certains centres spécialisés. 
Ses principales indications sont les douleurs irréductibles par les moyens habituels en rapport avec des cancers de la sphère ORL et thoracique haute ainsi qu'en cas de métastases multiples. 
La mise en place du dispositif est simple et ne nécessite qu'une anesthésie locale. Un trou de trépan est pratiqué dans la région frontale droite.  Un réservoir  de 1 ml  est relié  à un petit cathéter de 4 cm dont l'extrémité distale se trouve positionnée dans la corne frontale du ventricule latéral droit. Les injections sont transcutanées. 

Les résultats escomptés 
Les doses injectées sont faibles, 0,1 à 0,2 mg une fois par jour et sont généralement suffisantes pour une durée d'analgésie d'excellente qualité. 

 

LES EFFETS SECONDAIRES DE LA MORPHINE

ILS SONT FRÉQUENTS 

Ils sont relativement fréquents et seront systématiquement recherchés par l'équipe soignante. Il peut s'agir : 

  • D'une constipation, observée dans pratiquement tous les cas qui est dose-dépendante mais il n'existe pas d'effet de tolérance ou d'habituation
  • Des nausées ou des vomissements,dans un tiers des cas
  • D'une sédation
  • D'une confusion mentale, dans un quart des cas traités
  • D'une dysphorie, surtout chez les sujets âgés
  • D'une sécheresse buccale
  • D'une rétention urinaire, rare mais qui sera rechercher surtout chez les malades âgés
  • En cas de surdosage, d'une dépression respiratoire


UNE ANTIDOTE

Si la douleur, entraîne un surdosage, une antidote existe, la naloxone (Narcan TM ). 

LES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES 

Il existe des interactions médicamenteuses connues de vos médecins et les principales sont avec : 

  • Certains antidépresseurs appelés IMAO (Humoryl TM , Moclamine TM , Marsilid TM )
  • Les agonistes, antagonistes morphiniques, comme le Temgésic TM , la Nubaïne TM , le Fortal TM
  • Les médicaments dépresseurs du SNC
  • Les antitussifs opiacés ou autres morphiniques

 

 

COMMENT LUTTER CONTRE LES EFFETS SECONDAIRES ?

LA CONSTIPATION 

La morphine ralentit le transit intestinal et les selles sont déshydratées.
On vous demandera d'augmenter votre consommation d'eau. Pour éviter un éventuel syndrome sub-occlusif ou un fécalome, responsables de douleurs abdominales, on peut vous proposer de prendre du macrogol (Forlax TM ou Transipeg TM ). 

LES NAUSÉES ET LES VOMISSEMENTS 

Les nausées ou les vomissements sont fréquents les huit premiers jours de traitement, notamment chez les patients anxieux ou les patients vomissant sous chimiothérapie. Ils peuvent être responsables d’inefficacité et d’abandon du traitement voire de déshydratation. 
Pour lutter contre ces effets secondaires, on pourra vous prescrire du Primpéran TM  , si besoin sous forme de suppositoire, du Vogalène TM ou de l'Anausin TM 


LES AUTRES PROBLEMES POSSIBLES 

La somnolence 

Tout d'abord souvent le patient a une dette de sommeil et récupère...
En cas de persistance de la somnolence, le médecin réévaluera les causes possibles (anomalie biologique, évolution de la maladie, surdosage ou association à d’autres médicaments- insuffisance rénale) avant d’envisager de changer de molécule.
 
Le prurit 

C'est relativement rare. Un traitement par un médicament anti-histaminique (anti- H1) permet de soulager. Rarement, le médecin sera amené à changer de molécule.
 
Les cauchemars 

Ils sont fréquents et pénibles. Ils perturbent le sommeil avec peur de l’endormissement et un  sommeil non réparateur. Le médecin réévaluera les posologies et pourra être amené à changer de molécule.

L’hallucinose 

Ce sont des perceptions anormales désagréables et inquiétantes pour laquelle existe des traitements spécifiques comme l'Haldol faible TM (2 ou 3 gouttes en trois prises).
 
La confusion 

Elle est liée à la dose, mais peut exister avec de petites doses chez les patients âgés.

Les secousses musculaires 

Elles sont surtout gênantes pour le conjoint.

Les sueurs 

Dans ce cas il faut changer de molécule car l’augmentation des doses de morphinique entraîne une augmentation des effets secondaires.

La dépression respiratoire 

Elle est retardée de 12 voire de 20 heures car les récepteurs sont profonds et atteints tardivement et ne se voit qu’en cas de surdosage. Plusieurs situations peuvent se présenter :

  • Le risque est est presque nul si les doses sont augmentées par paliers, progressivement et si les posologies sont adaptées à l’intensité de la douleur
  • En cas d’utilisation par voie orale, sous-cutanée ou intraveineuse, peu de morphine arrive au contact des récepteurs opioïdes centraux. Le risque est très faible.
  • Le risque est réel en cas d’utilisation des morphiniques par voies péridurale, intrathécales ou intraventriculaire


L'antidote est la naloxone qui agit rapidement, en moins de 5 minutes. En revanche, la neutralisation de la morphine peut aboutir à une recrudescence des douleurs.

 

LA ROTATION DES OPIOÏDES

LE CONTEXTE 

Dans 85 % des cas, le traitement antalgique prescrit permet de soulager efficacement les malades mais dans environ 15 % cas, ils vont continuer à souffrir, pour des raisons multiples comme l'existence de facteurs mécaniques (envahissements des tissus par la tumeur), l' association à des douleurs de désafférentations (nerfs coupés lors des opérations ou en cas de grande anxiété. 

CHANGER D'OPIOÏDE 

Ce que dit l'expérience pratique:

Parfois, inefficacité du traitement trouve son explication dans une mauvaise tolérance du médicament ou dans une résistance au produit. 
Dans ces cas précis, on s'est aperçu, de façon empirique, qu'en changeant d'opioïdes, même à doses dites iso-antalgiques, on pouvait diminuer considérablement la douleur des patients. Avec cette technique, plus de 90 % des patients cancéreux douloureux sont soulagés lorsque la morphine, inefficace ou mal tolérée, est relayée par un autre opioïde.

Les bases physiologiques 

La théorie des récepteurs 
Il existerait des sous types de récepteurs µ pour lesquels les différents types de morphine n’auraient pas la même affinité. Le changement d’opioïde pourrait entrainer la mise au repos de certains et l’activation d’autres.

La théorie des métabolites 
Le déplacement des métabolites actifs des récepteurs µ par des métabolites inactifs pourrait diminuer l'activité antalgique des médicaments.

EN PRATIQUE 

Les médecins vont instituer une rotation des molécules en s'appuyant sur les tables d'équivalence des opioïdes et une rotation des modes d'administration des médicaments.

  • Changement de produit : morphine orale puis hydromorphone puis fentanyl puis oxycodone
  • Changement de voie d’administration : orale puis transdermique puis sous-cutanée puis intraveineuse (IV) à la pompe

 

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LES AUTRES ANTALGIQUES DE NIVEAU III


LE FENTANYL POUR LES DOULEURS CHRONIQUES


LA MOLÉCULE 

Ce médicament possède une efficacité comparable à celle de la morphine orale à libération prolongée sur les douleurs stables chroniques d’origine cancéreuse intenses ou rebelles aux autres antalgiques. 

LE DUROGESIC / MARIFEN™  + GÉNÉRIQUES 

Les dispositifs transcutanés ou patch 

Ces dispositifs trandermiques sont dosés à  12, 25, 50, 75 ou 100 µg/h. Le délai d'action est d'environ 12 heures mais il demeurent actifs pendant 72 heures. 
Ils s'appliquent sur un peau propre et sèche, glabre et saine, au niveau de la partie supérieure du torse ou du bras, sur une zone différente de l’application précédente. 

Ils sont indiqués pour le traitement des douleurs chroniques d'origine cancéreuse, intenses ou rebelles aux autres antalgiques, en cas de douleurs stables. 

Son utilisation pratique… 

Étant donné la sensibilité très variable d'un patient à l'autre, il est nécessaire d'adapter la posologie, par paliers d’au moins 3 jours. Durant cette période d'adaptation peuvent être ajoutés des antalgiques à courte durée d'action comme, par exemple , de la morphine orale à libération immédiate. 
Une fois la phase d’adaptation passée, c ette voie d’administration, toutes les 72 heures, reste parmi les plus simples. De plus, elle induit moins de ralentissement du transit intestinal et donc de constipation que les morphiniques à libération prolongée. 


LE FENTANYL POUR LES ACCÈS DOULOUREUX PAROXYSTIQUES


  L'ACCÈS DOULOUREUX PAROXYSTIQUE

C'est une exacerbation passagère d'une douleur chronique par ailleurs contrôlée par un traitement de fond morphinique, c’est-à-dire d'au moins, 60 mg de morphine par voie orale par jour, 25 µg de fentanyl transdermique par heure, 30 mg d’oxycodone par jour, 8 mg d’hydromorphone par voie orale par jour ou d'une dose équi-analgésique d’un autre opioïde pendant une durée d’au moins une semaine pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse. 

LES RÈGLES DE PRESCRIPTION 

Ces médicaments sont des stupéfiants et leur prescription est limitée à 28 jours, sur ordonnance répondant aux spécifications fixées par l'arrêté du 31 mars 1999. La délivrance est fractionnée, de 7 jours maximum, sauf mention expresse de votre médecin (délivrance en une fois). 

LES MÉDICAMENTS COMMERCIALISÉS 

Leur indication:

Ces médicaments sont indiqués pour le traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients adultes ayant un cancer et recevant déjà un traitement de fond morphinique.

Abstral™

Ce sont des comprimés sublinguaux dont il existe 6 dosages échelonnés de 100 à 800 µg. Ce médicament est homologués pour le traitement des accès douloureux paroxystiques. 
Les comprimés doivent être placés directement sous la langue, le plus loin possible. Ils ne doivent pas être avalés, mais fondre complètement sous la langue, sans être mâchés ni sucés.Vous ne devez pas manger ni boire avant dissolution complète du comprimé sublingual. L'effet débute au bout de 10 minutes, environ.

Actiq™ 

Il se présente sous forme de bâtonnets dosés à 200, 400, 600, 800, 1200 et 1600 μg qu’il frotter dans la bouche. Dans ces conditions, 25 % de la dose sont absorbés en transmuqueux, en frottant 10 à 15 minutes et 75 % sont déglutis et absorbés dans le tube digestif. 
Le délai d’action est de 15 minutes et sa durée de 2 heures. 

Effentora™ 

Il se présente sous forme de comprimés gingivaux. Les comprimés sont dosés de 100, 200, 400, 600 et 800 µg de fentanyl, sous forme de citrate. 
Immédiatement après avoir été retiré de la plaquette, le comprimé doit être placé dans la bouche, près d'une molaire entre la joue et la gencive. Le comprimé peut également être placé sous la langue. L'effet apparaît entre 15 et 30 minutes après la pose du comprimé.
La dose d’entretien sera déterminée après une période d’ajustement, plus ou moins longue, appelée période de titration. 

Instanyl™

Ce médicament est présenté sous forme d'une solution pour pulvérisation nasale (spray). Trois dosages sont disponibles : 50 µg, 100 µg et 200 µg. Il se présente sous forme soit de flacon monodose ou de flacons multidose contenant 10, 20 ou 40 doses.
La dose quotidienne maximale correspond au traitement de quatre épisodes d'accès douloureux paroxystiques au maximum avec, pour chaque accès, l'administration de deux doses au maximum à, au moins, 10 minutes d'intervalle.

Pecfent TM 

Ce médicament est présenté sous forme d'une solution pour pulvérisation nasale (spray). Deux dosages sont disponibles : 100 µg et 400 µg. Chaque flacon contient 8 doses.


LES AUTRES DÉRIVÉS

L'OXYCODONE

Synthétisé à partir de la thébaïne en 1916, le chlorhydrate d'oxycodone est un agoniste opioïde pur de seconde intention, utilisé en France depuis 1975. L’équivalence de dose est 10 mg oxycodone = 20 mg morphine. 
L'Oxynorm/Oxycontin LP™ se présente sous forme de gélules ou de comprimés à libération prolongée dosés à  5, 10, 20, 40 et 80 mg. Il existe, aussi, une forme injectable.
Le délai d’action est de 45 à 60 minutes et sa durée d’environ 4 heures. 
Ce médicament a peu d’effets secondaires sur les fonctions supérieures. Cependant, des précaution d’emploi doivent être respectées chez les insuffisants hépatiques et rénaux. Dans tous les cas, il faut prévenir la constipation. 

LA MÉTHADONE 

Opioïde synthétisé en 1937, possède une demi-vie est longue, de 18 à 24 heures, avec des variations pouvant aller de 13 à 50 heures et est responsable d’une accumulation en cas d’administration chronique. Plusieurs jours sont nécessaires pour obtenir un état d’équilibre. 
Elle entraine une analgésie similaire à la morphine mais sa durée d'action est plus longue. 

L’HYDROMORPHONE 

Synthétisé en 1926, c'est un médicament de seconde intention dont l' efficacité est comparable à celle de la morphine à libération prolongée qui est indiqué dans le traitement des douleurs rebelles, en cas de résistance ou d'intolérance à la morphine.
Le passage à l’hydrormorphone est réalisé en adaptant les posologies à partir du ratio suivant : 4 mg d’hydromorphone = 30 mg de sulfate de morphine par voie orale. 
La forme à libération prolongée , Sophidone LP™, e st disponible sous forme de gélules dosées à 4, 8, 16 et 24 mg. L’administration se fait en deux prises par jour.


Morphine (IM) Oxycodone Hydromorphone
10 mg 20 à 30 mg 7,5 mg

LES AGONISTES-ANTAGONISTES

L'EFFET PLAFOND

Ces médicaments sont agonistes (stimulants), des récepteurs kappa et antagonistes des récepteurs mu. 
À l'inverse de la morphine, l 'activité analgésique maximale de ces morphiniques est limitée. À partir d'un certain seuil, l'effet anti-douleure n'augmente plus avec l'augmentation des doses et l'administration d'agonistes-antagonistes (encore appelés agonistes mixtes) peut provoquer un syndrome de sevrage chez des patients préalablement traités par morphine.
Ces propriétés pharmacologiques imposent donc de respecter un intervalle libre entre l'administration de ces produits et celle de la morphine afin d'éviter tout phénomène de compétition. L'association avec des agonistes complets est illogique et à proscrire.

LEUR PROFIL

Ces produits agissent rapidement mais ont une durée d'action trop courte pour être, en pratique, utilisables dans le traitement des douleurs chroniques. 
Leurs effets indésirables sont les mêmes que ceux des opioïdes forts

LES PRINCIPALES MOLÉCULES 

La nalbuphine (Nubain™) 

C’est un antagoniste mu et agoniste kappa et sigma. Il est commercialisé uniquement sous forme injectable. 

La pentazocine (Fortal™) 

Cette molécule possède un pouvoir analgésique plus faible que la morphine. Il peut être responsable d'hallucinations et d'un état dysphorique. Seule la forme injectable reste commercialisée.


LES AGONISTES PARTIELS, LA BUPRÉNORPHINE

LEURS CARACTÉRISTIQUES

La buprénorphine est plus puissante que la morphine mais son efficacité thérapeutique est moindre en raison du caractère partiel de l'agonisme. Cependant la liaison de la buprénorphine aux récepteurs mu est si forte que la naloxone, en cas de surdosage, est peu efficace. 
La durée d'action de la buprénorphine est de 6 à 8 heures. 

PAR VOIE SUBLINGUALE (TEMGESIC™) 

C’est un agoniste partiel des récepteurs mu actif par voie sublinguale. Son affinité importante pour ces récepteurs entraîne, à faibles doses, la libération d'autres molécules agonistes, préalablement complexées aux récepteurs µ. Cette affinité explique également une puissance analgésique plus importante que celle de la morphine, malgré une activité intrinsèque plus faible. 
La dose quotidienne est de 0,3 à 0,6 mg soit 1 à 2 comprimés par prise, en moyenne 3 fois par jour.
Il possède une longue durée d’action, de 8 à 12 heures. Le médicament est moins constipant que la morphine et il n'y a pas de précautions particulières en cas d'insuffisance rénale. son inconvénient est un effet plafond proche de 5 à 10 mg par prise.
En raison de ses propriétés d'agoniste partiel, la buprénorphine, comme la pentazocine, ne doit pas être associée à la morphine dont elle antagonise l'action. Si l'on veut prescrire de la buprénorphine après de la morphine, il faudra attendre 4 à 5 heures, c'est-à-dire la fin de l'action de la morphine.
  
PAR VOIE TRANSDERMIQUE (TRANSTEC™) 

C’est un patch transdermique qui est en cours d’homologation en France utilisable pour des douleurs stables, d’intensité modérée à sévère. 
Comme le Temgésic™, ce médicament ne peut être associé à aucun agoniste opioïde de niveau II ou III. En revanche, il peut être associé au paracétamol, à la buprénorphine orale (Temgésic™).

 

 

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LES AUTRES TRAITEMENTS


LA VOIE INTRATÉCHALE

LE PRINCIPE 

Il s'agit administrer le médicament directement au contact du système nerveux central et permettre d'atteindre des concentrations adéquates lorsqu’une voie d’administration usuelle (intraveineuse, orale etc.) ne le permet pas.

UN PEU D'ANATOMIE 
 
Les méninges :

Ce sont des membranes qui entourent le cerveau et la moelle épinière. On distingue,  trois types de  membranes, la dure-mère, l'arachnoïde et la pie-mère.

Les espaces... 

L’espace épidural 
Il est situé entre le ligament jaune interépineux et la dure-mère. 
Lorsqu’un médicament est administré dans cet espace, on parle de voie épidurale (EPI) ou péridurale. L’administration peut avoir lieu sur toute la longueur de l’axe neural en fonction de l’effet thérapeutique souhaité.

L’espace subdural 
C'est la zone comprise entre la dure-mère et l’arachnoïde.

L’espace sous-arachnoïdien 
Il  est localisé entre l’arachnoïde et la pie-mère, il contient le liquide céphalo-rachidien. Lorsqu’un médicament est administré dans cet espace, on parle de voie intrarachidienne, intrathécale (IT) ou spinale. 
L’administration peut avoir lieu sur toute la longueur de l’axe neural. Cependant, comme la moelle épinière s’arrête au niveau lombaire (L1-2), il est plus fréquent d’effectuer une injection à ce niveau pour ne pas risquer d’endommager la moelle épinière.
Les dispositifs utilisés sont des cathéters tunnélisés reliés à des pompes implantables. Par exemple les pompes programmables Isomed  ou Synchromed II, sont souvent proposées.

LE POUR ET LE CONTRE 

Le "pour" 

Les éléments positifs de cette techniques sont sa grande efficacité, son effet quasi immédiat et son efficacité quelque soit le type de douleur et son utilité pour contrôler les accès paroxystiques.

Le "contre" 

L’administration par voies intrathécale et péridurale n’est pas sans risque car elle revient à l’application directe de substances, à concentrations parfois élevées, sur un tissu particulièrement fragile, le tissu nerveux, dont dépendent des fonctions vitales de l’organisme.
Les incidents possibles sont une atteinte nerveuse, fuite de LCR secondaire à une brèche durale, un hématome secondaire à une brèche vasculaire ou une une infection nosocomiale sous forme de méningite.

LES MÉDICAMENTS 

Les médicaments habituels 

Par cette voie on peut administrer de la morphine et des co-analgésiques comme la clonidine et des anesthésiques locaux.

Le ziconotide (Prialt™) 

C'est une substance non opiacée issu du venin d'un coquillage marin, le Conus magu s, qui ne se rattachant à aucune classe habituelle qui perturbe, notamment, l'influx nerveux dans la corne postérieure de la moelle épinière.
C’est un  antagoniste des canaux calciques voltage dépendant de type N.
Son  autorisation de mise sur le marché (AMM) est donnée pour le traitement des douleurs chroniques chez les patients nécessitant une analgésie par voie intra rachidienne et réfractaires aux autres traitements analgésiques, y compris la morphine par voie intrathécale”.
Les effets secondaires sont assez fréquents et consistent en des nausées vomissements, des troubles de l’humeur, des vertiges, une hypotension ou une rétention d’urine.


LES CO-ANALGÉSIQUES

DÉFINITION

Ce sont des moyens thérapeutiques, essentiellement médicamenteux, dont la fonction première n’est pas l’antalgie. Certains potentialisent l’action des antalgiques, d’autres améliorent le confort en agissant électivement sur certains symptômes associés.

LES MOLÉCULES

Les corticoïdes

Ils sont particulièrement utiles en cancérologie et sont utilisés en cas de métastases et pour diminuer l’inflammation et l’œdème péri-tumoral. Leur action antalgique passerait par leur action anti-inflammatoire.
Les corticothérapies de courte durée, inférieure à 15 jours, non répétées, ont peu d’effets secondaires indésirables. Il faut rappeler que le traitement par la méthylprédnisolone (Solumédrol™), 150 mg à 1 g/j pendant 1 à 5 jours, ne doit pas excéder 15 jours.
Celles qui sont dites de longue durée, supérieures à deux semaines, exposent à la survenue d’effets indésirables, tout en sachant que ceux ci sont moins fréquents si la posologie est inférieure à 0,1 mg/kg/j et si on utilise un corticoïde à action courte, comme, par exemple, la prédnisolone, la prédnisone ou la méthylprédnisolone.

La kétamine

C'est une molécule, qui d'un point de vue pharmacologique, est très proche du dextrométhorphane et de la phencyclidine.
C’est un antagoniste des récepteurs au glutamate (NMDA) qui est utilisé comme anesthésique. L’administration se fait par voie IV ou IM, mais elle est aussi utilisée par voie orale. 
La kétamine est à éviter en cas d’hypertension, glaucome, pathologie psychiatrique.
Ce produit était peu utilisé dans les douleurs en rapport avec un cancer.

Les antidépresseurs

Ils sont justifiés car ils posséderaient une action antalgique propre, essentiellement les antidépresseurs de type imipraminiques tricycliques.


LES MYORELAXANTS

LE PRINCIPE 

Ils auraient un effet antalgique propre. Ils suppriment la composante douleur en rapport avec une contracture musculaire réflexe. 

LES MOLÉCULES D’ACTION MIXTE (ACTION CENTRALE) 

On peut citer, parmi les nombreuses spécialités pharmaceutiques : 

  • La méphénésine (Décontractyl™ active à la dose de 1,5 à 3 g/j
  • Le carisoprodol (Flexartral™), molécule voisine de la méphénésine est actif à la dose de 2 à 4 comprimés à 350 mg par jour
  • La chlormézanone (Trancopal™), n’a pas d’effet antalgique propre, mais est active à la dose de 200 à 1200 mg/j
  • Le thiocolchicoside (Coltramyl™), serait actif à la dose de 8 mg/j en IM ou 16 mg/j per os
  • L’idrocilamide (Brotiléne™), a la dose de 0,2 mg x 3/j per os


LES MYORELAXANTS ANTISPASTIQUES (ACTION CENTRALE, SYSTÈME GABAERGIQUE) 

Le bacloféne (Liorésal™) 

C’est l’antispastique de référence. Il possède une action antalgique propre. Il se fixe sur les récepteurs GABA B, Il est utilisé pour traiter les douleurs dans les spasticités neurologiques. 
La posologie progressive quotidienne est de 5 à 75 mg. 
Les effets secondaires possibles sont la fatigue et les troubles digestifs. 

Les benzodiazépines 

Ce sont médicaments comme le diazépam (Valium™), le tétrazépam (Myolastan™). Elles sont utiles dans les contractures musculaires en particulier lors de métastases osseuses associées.


LES ANTISPASMODIQUES

Ils traitent de manière symptomatique les douleurs des troubles fonctionnels digestifs, des voies biliaires, urinaires ou gynécologiques.

  • Les musculotropes : Spasfon™, Duspatalin™
  • Les anticholinergiques : Viscéralgine™.


Des effets secondaires sont possibles de type atropinique, comme une sécheresse de bouche, des troubles de l’accommodation, une tachycardie ou des difficultés à uriner.


LES BISPHOSPHONATES

LEUR MODE D'ACTION 

Ils agissent en inhibant la résorption osseuse : ils diminuent la taille des lacunes osseuses et des géodes ; ils ont également un rôle sur la distorsion du périoste. Ce sont des analogues structuraux du pyrophosphate qui est un inhibiteur de la formation du cristal osseux. 
Ils sont souvent utilisés chez les patients atteints de cancer du sein métastatique et de myélome multiple afin de ralentir la progression des atteintes osseuses. Ils ont un effet antalgique et un effet sur la progression tumorale. 

LES MOLÉCULES 

Plusieurs bisphosphonates existent sur le marché :
 

  • L’alendronate (Fosamax™), actif par voie orale à la dose de 70 mg une fois par semaine
  • Le clodronate (Clastoban™), actif par voie orale à la dose de 1600 mg par jour
  • L’étidronate (Didronel™)
  • L'ibandronate (Bondronate TM ) est actif à la fois par voie orale, 50 mg par jour ou injectable (IV en 2 heures) à la dose de 2 mg 
  • Le pamidronate (Arédia™), actif par voie injectable (IV en deux heures) à la dose de 90 mg tous les mois
  • L’acide zolédronique (Zometa™), actif par voie injectable (IV en 15 minutes) à la dose de 4 mg tous les mois

 


LES TRAITEMENTS À APPLICATION LOCALE

Ils s’appliquent sur la zone douloureuse elle-même. Parmi les différentes préparations, on peut citer : 

  • La pommade de capsaïcine (Capsic™)
  • Les patch de capsaïcine (Qutenza)
  • Les anesthésiques locaux, EMLA™, Neurodol™, Lidoderm™



MISE À JOUR

28 mars 2012

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Published by Association-Essentielles - dans DOULEURS
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3 janvier 2013 4 03 /01 /janvier /2013 09:54

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LES DOULEURS

« LA SANTÉ, C’EST LA VIE DANS LE SILENCE DES ORGANES »

LA DOULEUR 

« La santé, c’est la vie dans le silence des organes » c’est ainsi que le Pr. R. Leriche (1879 - 1955) caractérisait un état sans douleur. 
L’Association internationale pour l’étude de la douleur ( International Association for the Study of Pain - IASP ) définit la douleur comme « une sensation désagréable et une expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes ». 

 

SON RÔLE

« La sentinelle rapprochée qui protège notre corps  » 

C'est ainsi que le philosophe Bergson définissait la douleur.
La perception de la douleur émerge d’un système sensoriel chargé d’une fonction spécifique, la conservation de l’intégrité corporelle. C'est un système d’alarme qui protège l’organisme. 

La nociception 

Elle est organisée selon une architecture habituelle et opérant selon un mode commun aux autres systèmes sensoriels. 
Les stimuli nociceptifs ont en commun de menacer l’intégrité du corps et d’activer un ensemble de récepteurs sensoriels, les nocicepteurs. 
Au sein des systèmes sensoriels, on reconnaît une fonction spécifique à la nociception dans la mesure où elle peut être considérée comme un système d’alarme qui protège l’organisme. Elle déclenche des réponses réflexes et comportementales dont la finalité est d’en supprimer la cause et par conséquent d’en limiter les conséquences.

 

LA DOULEUR "MALADIE"

On parle de douleur "maladie", lorsque la douleur exprimée, quelles que soient sa topographie et son intensité, est :

  • Persistante ou récidivante, notamment au-delà de 3 mois
  • Prolongée, au-delà du délai habituel d’évolution de la pathologie causale
  • Susceptible de retentir sur les actes de la vie quotidienne ou professionnelle 


La douleur "maladie" n’est pas seulement une douleur qui dure, c’est aussi un syndrome multidimensionnel, lié à une pathologie causale souvent complexe et entraînant des conséquences multiples. Ce diagnostic sera évoqué devant une douleur qui :

  • Résiste à l’analyse clinique et au traitement bien conduit et bien suivi
  • S'accompagne d’une tendance anxieuse ou dépressive
  • Fait l'objet d’une interprétation et de croyances propres au patient qui diffèrent de celles du médecin 

 

 

Caractéristiques Douleur "symptôme" Douleur "maladie"
Rôle biologique Utile 
Protectrice 
Signal d’alarme
 
Durée Transitoire 
Moins de 3 mois 
Réversible si lésion traitée
Répétitive ou durable 
Plus de 3 mois 
Persistante : lésion séquellaire 
ou évolutive
Mécanisme générateur Essentiellement nociceptif Nociceptif, neuropathique, ou psychogène
Facteurs psychologiques associés Anxiété  
Traitement Médicaments analgésiques (échelle de l'OMS) Autres classes de médicaments

 

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DOULEURS & CANCER


LE CONTEXTE 

Le cancer, du moins le développement initial de la tumeur, ne fait pas mal. De ce fait, la douleur est rarement un signal d'alarme précoce du cancer, contrairement à ce que l'on observe dans de nombreuses maladies 
En revanche, la douleur est un symptôme présent entre 30 et 45 % en phase localisée du cancer et de 60 à 90 % en phase localement évoluée ou métastatique de la maladie. 
Plus des deux tiers des douleurs sont liées à l’extension de la maladie, moins d’un quart sont liées au traitement et de 3 à 10 % des cas, elles sont sans rapport avec le cancer. 

 

LES DOULEURS AIGUËS 

La douleur symptôme 

C’est elle qui va peut être permettre d’établir le diagnostic de cancer, ou d’une récidive tumorale. Elle est importante dans l’histoire de la maladie. 

La douleur liée au traitement (iatrogène) 

Qu’elle soit post-chirurgicale ou post-radique, qu’il s’agisse d’une mucite ou d’ulcérations digestives post-chimiothérapiques, que cela doit des myalgies après l’arrêt d’un traitement corticoïde, tous ces différents types de douleurs iatrogènes peuvent s’observer au décours de la maladie. 

 

LES DOULEURS CHRONIQUES 

Liées au cancer 

Dans la plupart des cas, il s’agit des douleurs liées à la progression de la tumeur. Elles sont en relation avec des atteintes d’une ou plusieurs structures anatomique, comme par exemple : 

  • Les os et des articulations,
  • Certains organes (atteintes viscérales),
  • La peau ou les muscles,
  • Les structures nerveuses.


Iatrogènes 

Parfois, ce sont des douleurs liées au traitement. Elles sont dites « iatrogènes ». Elles peuvent rencontrer avec tous les moyens thérapeutiques mis en œuvre pour guérir ou contrôler la maladie, comme : 

  • Les douleurs post-chirurgicales qui seront être traitées comme des douleurs postopératoires,
  • Les sensations douloureuses après irradiation (post-radiques),
  • Certains effets secondaires de la chimiothérapie, comme par exemple les neuropathies périphériques.

 

 

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LES ACCÈS DOULOUREUX PAROXYSTIQUES 

 

 

 

Ce sont des exacerbation temporaires de la douleur ou pics douloureux. Leur durée est courte des quelques secondes à quelque heures qui apparaissent au décours d’une douleur de fond, persistante. Ils concernent de 50 à 90 % des patients souffrant d'un cancer.
Leur fréquence est variable allant d'un par jour à un par heure. Ils sont dans la moitiè des cas imprévisibles. Le pic d’intensité apparait, en moyenne en 3 minutes (de 1 seconde à 30 minutes).
Ils impliquent une approche thérapeutique spécifique.

 

Des Chffres qui parlent d'eux mêmes

 

  • Plus de la moitié 60 % des patients atteints de cancer seront confrontés à la douleur au cours de leur maladie
  • Plus des deux tiers des patients souffrent de douleurs égales ou supérieures à 5
  • Entre 60 et 90 % des patients présentent un état douloureux en phase localement évoluée ou métastatique de la maladie.

 

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LES DOULEURS PAR EXCÈS DE NOCICEPTION


Le Contexte

Les douleurs dans le cancer sont principalement de trois types, les douleurs par excès de nociception, c’est-à-dire par excès de signaux douloureux venus des récepteurs périphériques, les douleurs neuropathiques liés à des problèmes de désafférentation et les douleurs psychogènes.

De quoi s'agit il?

Au sein des systèmes sensoriels, la douleur constitue un signal d’alarme qui protège l’organisme.
Elle déclenche des réactions dont la finalité est d’en diminuer la cause et par conséquent d’en limiter les conséquences ; on parlera, alors, de nociception.
Ces douleurs correspondent à la stimulation excessive des nocicepteurs (récepteurs périphériques de la douleur) en rapport avec des processus lésionnels, inflammatoires et ischémiques ou des stimuli mécaniques importants (compression d’un organe, distension viscérale, étirement musculo-ligamentaire).

Les Bases Neurophysiologiques

Le système nociceptif

La nociception

C’est une fonction qui permet à l’organisme de détecter les processus qui altèrent ou simplement menacent son intégrité. Elle déclenche un système qui transmet l’information douloureuse de l’endroit où elle se produit jusqu’au cerveau, ce transfert pouvant être interrompu à différents niveaux.
Le système nociceptif peut être activé par une grande variété d’énergies, mécanique, électromagnétique, électrique, calorifique ou chimique, dont le caractère commun semble être la forte intensité qui constitue, alors, une menace pour l’intégrité du corps et pourrait engendrer une lésion des tissus.

  • Ces stimuli nociceptifs sont qualifiés d’algogènes, s’ils déclenchent une perception de douleur
  • S’ils sont nocifs pour l'organisme, ils provoqueront une lésion qui s’accompagnera d’une réaction inflammatoire caractérisée par les signes cardinaux classiques, douleur, rougeur, chaleur, tumeur (œdème). La douleur peut alors
    • Naître en l’absence de stimulus physique, on parle alors de douleurs spontanées
    • Apparaître à l’occasion d’un stimulus habituellement indolore et provoquer des sensations douloureuses, on parle alors d’allodynie
    • Amplifier une douleur provoquée, on parle alors d’hyperalgésie.
  •  


Les circuits neuronaux

Au niveau des membres et des organes, les « informations nociceptives » sont véhiculées par deux types de fibres :

  • Les fibres A delta, qui sont rapides, la vitesse de propagation de l'influx est de l'ordre de 30 mètres par seconde
  • Les fibres C, qui sont lentes et dont la vitesse est de 2 mètres par seconde 


Ces fibres aboutissent, au niveau de la moelle épinière, à des neurones à convergence qu’elles activent et qui envoient, à leur tour, des influx nerveux vers le cerveau. 

Ces neurones à convergence reçoivent également des influences inhibitrices, à la fois de la part de fibres périphériques (différentes des fibres A delta et C) et de fibres venant du cerveau.
La transmission du signal nociceptif aux structures supérieures est donc fonction du bilan qui s’établit, au niveau des « neurones à convergence », entre ces influences inhibitrices et l’influence activatrice des fibres A delta et C. C’est le mécanisme de la porte, ou « gate control », dont la connaissance récente a permis de mieux comprendre la variabilité inter- et intra-individuelle de la perception de la douleur. Ce mécanisme explique que, dans les conditions normales, nous ne soyons pas submergés par les messages nociceptifs.

Les douleurs nociceptives

Elles représentent plus des deux tiers des douleurs cancéreuses. Elles résultent d'une hyperstimulation des récepteurs de la douleur (nocicepteurs).
Leurs origines sont cancéreuses, inflammatoires et traumatiques. Elles sont aiguës ou chroniques, elles ont une topographie viscérale, artérielle, ostéo-articulaire ou musculaire, et ne s’accompagnent pas de signes neurologiques.
Pour traiter ces douleurs, les analgésiques périphériques et centraux seront utilisés selon les recommandations de l'OMS qui définit 3 niveaux dans la gradation thérapeutique.

 

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LES DOULEURS NEUROPATHIQUES


De quoi s'agit il?

Ce sont des douleurs liées à un dysfonctionnement du système nerveux périphérique (rameaux nerveux, troncs nerveux, plexus nerveux, racines nerveuses, ganglions sensitifs) ou central (moelle épinière, cerveau).

 

Ce n'est pas exceptionnel

Bien que plus rares que les douleurs nociceptives, elles représentent selon l'étude STOPNET portant sur 30 000 sujets, plus du quart des douleurs chroniques recensées.

Elles sont également appelées douleurs par désafférentation. Les douleurs par désafférentation sont en relation avec des nerfs qui ont pu être coupés par le traitement curatif. Il en résulte un déficit de la sensation douloureuse avec élévation du seuil de la douleur qui, chez certains malades et de façon paradoxale, peut s’accompagner d’une douleur spontanée provenant de la région devenue insensible.

 

Les Principales Causes

La lésion d’un nerf peut être le résultat d’actes chirurgicaux, d’un traumatisme, des radiothérapies. Ces douleurs sont tout à fait spécifiques. Elles sont ressenties en dehors de toute stimulation nociceptive, ou s’expriment en présence d’un stimulus qui, normalement ne produit pas de douleur.

 

C'est une Douleur Particulière

Il peut s’agir de douleurs spontanées présentant les caractéristiques suivantes :

  • D'être continues, à type de sensation permanente de brûlure, de torsion, de dilacération
  • D'avoir des paroxysmes, à type de sensation de décharges électriques, en salve


Elles siègent dans des zones paradoxales... 

  • Dans une région par ailleurs insensible, c’est alors la paradoxale anesthésie douloureuse
  • Dans un membre fantôme après désafférentation comme, par exemple, lors d’une atteinte du plexus brachial ou une amputation d’un membre.


Elles peuvent, aussi, se manifester par :

  • Des paresthésies : fourmillements, picotements, engourdissements, démangeaisons...
  • Des dysesthésies : sensations très désagréables quoique non douloureuses.


Si l’on en croit certains patients, il ne s’agit pas toujours de douleurs à proprement parler, mais d’une sensation pire que la douleur. 

 

 

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LE QUESTIONNAIRE DN4


Il s’agit d’un auto-questionnaire qui comprend 10 items répartis en 4 questions

  • 7 items précisent à partir de l’interrogatoire, les caractéristiques de la douleur ressentie par le patient
  • 3 items précisent par un examen clinique très simple les anomalies de la sensibilité associées à la douleur.

Pour estimer la probabilité d’une douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des 4 questions ci-dessous par « oui » ou « non ».

QUESTION 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 

  • 1. Brûlure   
  • 2. Sensation de froid douloureux        
  • 3. Décharges électriques

QUESTION 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?

  • 4. Fourmillements        
  • 5. Picotements        
  • 6. Engourdissements        
  • 7. Démangeaisons

QUESTION 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :

  • 8. Hypoesthésie au tact
  • 9. Hypoesthésie à la piqûre               

QUESTION 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

  • 10. Le frottement               

Chaque item est noté 0 ou 1 selon la réponse négative ou positive qui lui est attribuée. Le score total est la somme des notes obtenues pour chaque item.
La valeur seuil de 4/10 a été retenue pour sa bonne spécificité et sa grande sensibilité : un score supérieur ou égal à 4 indique une très forte probabilité que la douleur évaluée à l’aide du questionnaire soit d’origine neuropathique.

 

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DES OPTIONS THÉRAPEUTIQUES PARTICULIÈRES


CE QU'IL FAUT SAVOIR

Les douleurs neuropathiques ne sont pas soulagées par les antalgiques périphériques ni par les interventions chirurgicales de section (qui peuvent même l'aggraver). 
Ces douleurs répondent mieux à d’autres types de médicaments ou à la stimulation électrique externe transcutanée. 

 

LES MÉDICAMENTS UTILES 

Très souvent, les médicaments du tableau ci-dessous pourront vous être prescrits. 


 


ANTIÉPILEPTIQUES


 

ANTIDÉPRESSEURS



Rivotril™ (clonazépam)

Tégrétol™ (carbamazépine)

Neurontin™ (gabapentine)

Lamictal™ (lamotrigine)

Epitomax™ (topiramate)

Lyrica™ (prégabaline)


 



Tricycliques : Laroxyl™, Anafranil™

 

  Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) : Déroxat™, Effexor™, …

 

 

QUTENZA™ 

De quoi s'agit-il ? 

Il s’agit d’un nouveau médicament dont le principe actif est la capsaïcine dérivé du poivre et qui implique des récepteurs particuliers dits vanilloïdes (TRV1). 

En pratique... 

Il  est indiqué pour le traitement des douleurs neuropathiques périphériques chez les adultes non diabétiques, seul ou en association avec d’autres médicaments contre la douleur. 
Il  doit être appliqué sur les régions cutanées les plus douloureuses, et laissé en place pendant 30 minutes pour les pieds et 60 minutes pour d’autres endroits du corps. 
La région d’application doit être prétraitée par un anesthésique topique avant l’application du patch pour réduire la douleur liée à la procédure. 
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LA DOULEUR PSYCHOGÈNE


DE QUOI S'AGIT-IL ?

Ce sont des douleurs sans lésion apparente. 
Le terme psychogène sous-entend qu'un syndrome dépressif, un état anxieux excessif peuvent être la cause des douleurs alléguées par le patient. Celles-ci sont diffuses ou localisées. Elle ne doit plus être négligée car ces douleurs coexistent souvent et il est parfois difficile de reconnaître l’impact des différents mécanismes les uns sur les autres. 
Dans le cadre des douleurs cancéreuses, il s’agit surtout d’une composante psychologique qui est associé à un autre mécanisme de douleur. 

LA PRISE EN CHARGE

La prise en charge de cette composante peut nécessiter l’aide d’un psychiatre ou d’un psychologue. 

LA DOULEUR MORALE

Il vaudrait peut être vaut mieux l’appeler souffrance. L’équipe soignante peut aider par la prescription, pendant quelques jours, d'un sédatif ou d'un somnifère.

 

 

Types de douleur Caractéristiques
Nociceptive Lésions tissulaires ou distension viscérale 
Examen neurologique normal
Neuropathique Lésions nerveuses périphériques ou centrales 
Topographie et signes neurologiques (hypoesthésie…)
Mixte Associant les deux types de douleurs
Psychogène Plainte physique au premier plan mais associée avec des problèmes psychologiques ou psychiatriques

 

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LES FACTEURS PSYCHOLOGIQUES DE LA DOULEUR


LE SCHÉMA DE JOHN D LOESER 

Ce modèle proposé en 1998 présente les diverses composantes qui entrent en jeu dans la douleur tout en ne rendant pas compte de l’interaction qui existe entre les quatre sphères, somatique, psychologique, cognitive et affective. Il permet néanmoins d'aborder la complexité du phénomène "douleur", en montrant que la douleur relève de l’intrication du somatique, du psychologique, du cognitif et de l’affection. 
Le schéma proposé par JD Loeser prend en compte quatre éléments constitutifs de la douleur : 

  • La nociception
  • Le seuil de la douleur c'est-à-dire, la dimension sensori-discriminative
  • La souffrance induite représentant, la dimension motivo-affective
  • Les comportements associés à la douleur


LES QUATRE COMPOSANTES DU SCHÉMA DE JD LOESER 

 La nociception 

Elle représente l'activité nerveuse engendrée par une stimulation potentiellement dangereuse du système nerveux. Elle concerne les composantes quantifiables de la douleur, comme par exemple, son intensité, sa durée, sa localisation. 

Le seuil de la douleur 

Il permet de discriminer comme désagréable ou non, la sensation engendrée par une lésion tissulaire ce qui implique un seuil de douleur. Ceci se traduit par le fait que pour une même lésion, la perception de la douleur soit variable selon les individus, Elle concerne l’intensité de la douleur, son siège, le type de douleur, les facteurs qui déclenchent ou soulagent la douleur. 

La souffrance, dimension affective 

C’est une réponse affective "négative" qui peut être générée par la douleur ou encore par d'autres expériences désagréables. Elle fait intervenir les dimensions biographiques et/ou socioculturelles qui expliquent qu'il a de nombreuses manières d'être affecté par la douleur et de ressentir de la souffrance. 

Les comportements de douleur associés 

Ils sont variés et dépendent de la nature du phénomène douloureux. Ils peuvent, à titre d’exemple, être réflexes, se traduire par des expressions du visage ou des plaintes pour des douleurs persistantes

 

 

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ÉVALUATION DE LA DOULEUR DANS LE CANCER


«  L’intensité de la douleur n’est pas celle que le médecin imagine mais celle que le patient rapporte »

 
  

LES ÉCHELLES D'AUTO-ÉVALUATION

Les échelles d’autoévaluation quantitative de la douleur ont comme objectif de mesurer, le plus objectivement possible et de façon reproductible, l’intensité de la douleur. 

L’échelle visuelle analogique (EVA) 

C'est la plus utilisée. Elle peut se présenter soit sous forme de réglette, soit sous forme écrite. Lorsqu'elle se présente sous forme de réglette, celle-ci comporte deux faces : 

  • Sur la face que l'on présente au patient, se trouve un trait horizontal de 10 cm avec à chaque extrémité un qualificatif, à gauche "pas de douleur", à droite "douleur maximale imaginable",
  • Sur la face évaluateur, il y a une graduation de 0 à 100 mm ou 10cm. On demande au patient de déplacer le curseur figurant sur la réglette et le soignant relève le chiffre correspondant à l'endroit où le patient a placé ce curseur.
  • allant de « pas de douleur » à « douleur maximale imaginable »


L’échelle numérique (EN)

L'échelle numérique comprend 11 chiffres compris entre 0 “douleur absente” et 10 “douleur maximale imaginable”. Elle peut être présentée sous forme écrite ou orale. Le score d’intensité douloureuse correspond au chiffre sélectionné par le patient. 
La correspondance proposée entre les degrés de douleur et les scores à l’EN 
L’EN est parfois utilisable par des patients qui ne comprennent pas le principe de l’EVA. Globalement ces deux outils sont très similaires du point de vue de leur facilité d’emploi, de leurs limites et de leurs modalités d’utilisation. 

L'échelle verbale simple (EVS) 

Cette échelle permet au patient de choisir parmi une liste de mots qualifiant l’intensité de la douleur (échelle catégorielle). 
La version la plus utilisée comprend cinq qualificatifs appréciant l'intensité de la douleur : pas de douleur, faible, modérée, intense, extrêmement intense. L’intensité correspond au mot choisi. Un score est parfois associé à chacune des différentes catégories (de 0 à 4). 
Chez l’enfant, les mots habituellement utilisés sont “un peu”, “moyen”, “beaucoup” et “très fort”. 
L’EVS est un outil simple compris par la quasi-totalité des patients. Elle permet de suivre les variations de l’intensité douloureuse (changement de catégorie) 
Elle est considérée comme moins sensible que l’EVA 
Lorsque les patients utilisent des agendas où l’intensité est notée quotidiennement, des valeurs moyennes d’EVA ou d’EN peuvent être calculées sur une période de temps. Ceci ne peut être réalisé avec l’EVS (échelle catégorielle). 

 

OUTILS DE MESURE DU SOULAGEMENT 

L’impact d’un traitement antalgique peut être apprécié par : 
•    Les variations de l’intensité douloureuse 
•    Le degré de soulagement estimé par le patient en pourcentage par rapport à une douleur de référence de 0 à 100%. 

 

LES  ÉCHELLES MULTIDIMENSIONNELLES 

Le vocabulaire de la douleur a une valeur d'orientation pour analyser la composante sensorielle de la douleur et pour apprécier le retentissement affectif. L’utilisation de questionnaires permet de préciser ces données. Ils facilitent l’expression sans l’influencer, ils permettent également de suivre l’évolution des réponses dans le temps. 
Il s'agit d’un outil d'auto-évaluation fait de questionnaires d'adjectifs qui analysent plus particulièrement les composantes sensorielles et émotionnelles de la douleur. Les questionnaires sont divisés en plusieurs rubriques ou catégories et chaque catégorie comprend des sous-classes. Ces échelles plus complexes à manipuler que les échelles unidimensionnelles, sont essentiellement utilisées dans le cadre de l'évaluation d'une douleur chronique. 

 

MISE À JOUR

28 mars 2012

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21 décembre 2012 5 21 /12 /décembre /2012 09:32

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LA CHIMIOTHÉRAPIE


VOS QUESTIONS LÉGITIMES (LISTE NON EXHAUSTIVE)

 

  • Pourquoi dois-je suivre une chimiothérapie ?
  • Quels sont les avantages d’une chimiothérapie ? Y a-t-il d’autres traitements possibles pour mon type de cancer ?
  • Quels sont les risques d’une chimiothérapie ? Quels sont les effets secondaires possibles ? Quels sont ceux qui doivent être signalés aussitôt ?
  • Quels médicaments vais-je recevoir ? 
  • Comment m'administrera-t-on la chimiothérapie ? Où vais-je recevoir mon traitement ?
  • Quelle est la durée de mon traitement ?

 

 

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C'EST UN TRAITEMENT SYSTÉMIQUE DU CANCER


DE QUOI S'AGIT-IL ? 

 

La chimiothérapie tiens une place très importante dans le traitement des cancers du sein. Depuis son introduction dans les schémas thérapeutiques, elle a amélioré fondamentalement le pronostic de la maladie. 
C’est un traitement du cancer à base de médicaments qui ont pour but de détruire les cellules cancéreuses. Ils peuvent être administrés par voie intraveineuse ou par voie orale. Les médicaments circulent dans le sang pour atteindre les cellules cancéreuses dans le corps tout entier. 

 

PLUSIEURS MEDICAMENTS...  

 

Une association de médicaments anticancéreux est généralement plus efficace qu'un médicament seul. 
L’équipe peut utiliser certains qualificatifs pour définir le type de chimiothérapie qui vous sera proposée : 

  • On parle de chimiothérapie intensive lorsque les doses sont augmentées. C’est le cas d’un FEC 100 par rapport à un FEC 50 (voir plus bas dans le tableau ci-dessous). Cela implique parfois des traitements complémentaires pour parer à une myélosuppression profonde.
  • On parle de chimiothérapie dense , lorsque les cures sont plus rapprochées, toutes les deux semaines au lieu de toutes les trois semaines.

 


EN PRATIQUE..

La chimiothérapie est administrée en cycles ou cures. Chaque période de traitement est suivie d'une période de repos thérapeutique permettant la récupération des lignées cellulaires normales affectées par le ou les médicaments. 
Un traitement comporte habituellement 4 à 6 cures espacées de 3 semaines. La durée totale d'une chimiothérapie est de 4 à 6 mois selon les schémas thérapeutiques utilisés.

En général, la chimiothérapie ne nécessite pas d’hospitalisation.

Le traitement débute dans les 3 à 6 semaines après la chirurgie.



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LES TRAITEMENTS DE PREMIÈRE LIGNE


COMMENT ? 

La chimiothérapie de base de  première ligne du cancer du sein fait appel aux médicaments suivants : 


  • Les anthracyclines : (A) adriamycine/doxorubicine ; (E) épirubicine 
    • Doxorubicine versus épirubicine : probablement pas de différence 
  •  

     

  • Les taxanes : docétaxel (Taxotère™) ou paclitaxel (Taxol™) (T), surtout si un ganglion est envahi (N+)
    • Paclitaxel versus docétaxel: probablement pas de différence 
  •  

     

  • Le cyclophosphamide (C) (Endoxan™)
    • Adriamycine/Cyclophosphamide (AC) versus Adriamycine/Taxane (AT) : probablement pas de différence
    • Taxane/Cyclophosphamide (TC) versus Adriamycine/Cyclophosphamide (AC) : bénéfice marginal
  •  

     

  • Le fluorouracile ( F)

Les associations de médicaments les plus utilisées pour le traitement du cancer du sein sont précisées dans le tableau suivant. 

UN CONSEIL... 

Selon les habitudes des centres et des médecins, des variations de ces protocoles existent. 
N’hésitez pas à demander, à votre oncologue, toutes les précisions concernant le protocole de chimiothérapie qui vous est proposé. 


Les protocoles En pratique pour vous...
CMF 
Cyclophosphamide
Méthotrexate 
5-fluorouracile
J1 et J8 : méthotrexate et fluorouracile en perfusion courte 
J1 à J14 : cyclophosphamide (Endoxan™) en comprimés 
Traitement pour prévenir les nausées, acide folinique (Lederfoline™) à J2 et J9, comme antidote du méthotrexate 
Vous recommencerez ce traitement à J28
FEC 50 ou 100 
5-fluorouracile 
Epirubicine 
Cyclophosphamide
J 1 : cyclophosphamide (Endoxan™) et 5-FU (Fluorouracile) en une courte perfusion ; épirubicine injectée directement dans la tubulure 
Traitement pour prévenir les nausées 
Vous recommencerez ce traitement à J21 
6 cures en tout
FUN 
5-fluorouracile 
Navelbine™
J1 et J5 : vinorelbine en courte perfusion 
J1 à J5 : 5-FU (Fluorouracile) en perfusion continue 
Traitement pour prévenir les nausées 
Vous recommencerez ce traitement à J21
EpiTax 
Epirubicine 
Taxotère™
La veille du traitement de la cortisone qui sera poursuivie 3 jours de suite, pour éviter le risque d’œdèmes allergiques 
J1 : docétaxel (Taxotère™) en perfusion (1 heure) et épirubicine injectée directement dans la tubulure 
Traitement pour prévenir les nausées et parfois pour éviter les brûlures d’estomac 
Vous recommencerez ce traitement à J21 ou 28
FT 
5-fluorouracile 
Taxotère™

La veille du traitement de la cortisone qui sera poursuivie 3 jours de suite, pour éviter le risque d’œdèmes 
Jour 1 : docétaxel (Taxotère™) en perfusion (1 heure) 
De J1 à J 5 : 5-FU (Fluorouracile) en une courte perfusion 
Traitement pour prévenir les nausées et pour éviter les brûlures d’estomac 
Vous recommencerez ce traitement à J21 ou 28

 


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DES ALTERNATIVES…


LA CAPECITABINE (XELODA™) 

C'est un dérivé du 5-FU (Fluorouracile™) actif par voie orale. 
Ce médicament est donné à la dose de 1250 mg/m² deux fois par jour pendant 14 jours. La cure est renouvelée tous les 21 jours, si la numération formule sanguine (NFS) le permet. 
Ce médicament est relativement bien toléré en dehors d’un syndrome main-pied qui consiste en un rougissement douloureux des pieds et des mains. 

 

LES AUTRES PROTOCOLES 

Ils sont très nombreux, à titre d’exemples, les protocoles suivants peuvent vous être proposés :

  • Myocet™ (complexe doxorubicine encapsulé dans des liposomes) 60 à 75 mg/m² en association au cyclophosphamide (600 mg/m²), toutes les trois semaines
  • FEC 75 sur 6 cycles ou le FEC 100 sur 3 cycles, suivis de Taxotère™ pour 3 cycles
  • SIM comprend un FEC en dose-dense suivi de Taxotère™
  • TAC Taxotère™ + Adriamycine + Cyclophosphamide + filgastrine en support pour parer à la diminution des globules blancsadministrés en perfusion intraveineuse d’environ 3 heures, à l’hôpital. Cette cure sera répétée tous les 21 jours. 
  • Taxotère™ + Xéloda™
  • GT = gemcitabine (Gemzar™) 1250 mg/m² J1 (après Taxol™) et J8 + paclitaxel (Taxol™) 175 mg/m² J1

 

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EN CAS DE SUR-EXPRESSION HER2


En association avec Herceptin™ pour les patientes «  HER2 + » , les médicaments suivants sont souvent proposés : 

 

 

 L’association carboplatine + Taxol™ où les médicaments sont administrés en perfusion intraveineuse de 4 heures tous les 21 jours.

  • Le Taxotère™ hebdomadaire
  • La  Navelbine™ (vinorelbine)

 

 

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UN BÉNÉFICE CLAIREMENT ÉTABLI DE LA CHIMIOTHÉRAPIE ADJUVANTE...


UN PETIT RETOUR EN ARRIÈRE

Ce sont les résultats de l'étude de Gianni Bonadonna, oncologue italien, débutée en 1972 avec le protocole CMF et dont les résultats furent connus en 1975 qui ont démontré la pertinence du traitement adjuvant. 

 

LES BASES SCIENTIFIQUES 

Les études cliniques portant sur plusieurs milliers de femmes ont montré que l’administration d’une chimiothérapie adjuvante réduit très significativement le risque de : 

  • Rechutes
    • 5 % pour les femmes de moins de 50 ans
    • 20 % pour celles âgées de plus de 50 ans
  •  

  • Décès
    • 27 % à 10 ans, pour les femmes de moins de 50 ans
    • 11 % pour celles âgées de plus de 50 ans
  •  

  • Bilatéralisation de la maladie (atteinte de l’autre sein) de 20 %

 


Des études récentes ont montré qu'il était préférable d'utiliser les anthracyclines (épirubicine ou adriamycine) plutôt qu'un schéma n'en contenant pas, lorsque l’utilisation de ce type de molécules est possible, absence de maladies cardiaques et pas d’utilisation d’Herceptin™. 


 

LES MODALITÉS

La chimiothérapie débute normalement dans les 3 à 6 semaines suivant l'intervention chirurgicale. 

Les patientes N+ 

Le Groupe Français d'Études Adjuvantes (GFEA) a montré qu'il valait mieux : 

  • Faire 6 cures de chimiothérapie, plutôt que 3 cures
  • Prescrire un FEC100 (épirubicine 100 mg/m²), plus efficace, qu’un FEC50 ce qui explique que ce schéma a été retenu pour la plupart des protocoles usuels.


Les patientes N0 

Pour les patientes avec des facteurs de risque, le traitement de référence est le FEC100. Des études, comparant 6 cures versus 4 cures de FEC100, devraient permettre de préciser la durée optimale du traitement. 

Il faut savoir, qu’aux États-Unis, le protocole 4 x AC (adriamycine + cyclophosphamide) reste la référence pour les N0. 

L’utilisation des taxanes 

Il n'existe pas actuellement d'études démontrant l’intérêt des taxanes (docétaxel ou paclitaxel) en traitement adjuvant pour les patientes N0. Leur indication est réservée aux patientes N+. 


EN RÉSUMÉ, LES RECOMMANDATIONS ACTUELLES

 

  • N-/HER 2 -
    • 6 FEC100
    • Alternatives : 4 AC60 ; schéma anthracyclines+taxanes
  •  

     

  • N+/ RH-/HER 2- 
    • Schéma séquentiel anthracyclines et taxanes : 3 FEC100 puis 3 docétaxel (Taxotère™) 100
    • Alternatives : 4 AC60 + 4 docétaxel 100 ; 4 AC puis 12 Taxol TM  80 hebdomadaire ; protocole  6 TAC
  •  

     

 

  • N+/RH+/HER 2 -
    • Schéma séquentiel anthracyclines + taxanes : 3 FEC100 puis 3 docétaxel 100
    • Alternatives : 4 AC60 puis 4 Taxol TM 175 ; protocole TAC ; 6 FEC100
  •  

     

  • HER2+
    • 3 FEC100 puis 3 docétaxel (Taxotère™) + Herceptin™
  •  

     

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LA CHIMIOTHÉRAPIE NÉOADJUVANTE (AVANT LA CHIRURGIE)

LE PRINCIPE 

C'est une option pour certaines femmes qui souhaitent avoir un traitement conservateur du sein pour des tumeurs ayant entre 2 et 5 cm.
Si la chimiothérapie néoadjuvante est capable de réduire suffisamment la taille de la tumeur, une tumorectomie simple peut être envisagée suivie d'une radiothérapie, éventuellement complétée par un traitement systémique (chimiothérapie, avec ou sans hormonothérapie.)

EN PRATIQUE... 

 Le schéma de la chimiothérapie néo-adjuvante est, le plus souvent semblable à celui de la chimiothérapie adjuvante.
Elle contient souvent un taxane et une anthracycline.
Pour les tumeurs HER2+, elle comprend de l'Herceptin. 


Adjuvant Néo-adjuvant Cancer avancé
FEC 
(CMF) 
Docétaxel 
Farmo 1-8 
EC-Taxol 
EC-Taxol + Herceptin
FEC 
(CMF) 
Docétaxel 
EC-Taxol 
EC-Taxol + Herceptin 

SIM 
Docétaxtel (Txt) 
Txt - 5-FU 
Txt - navelbine 
Txt - Herceptin 
FUN 
Navelbine - TTP 
Navelbine - Herceptin 
Xéloda 
...

 

 


 

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AVANT DE DÉBUTER LA CHIMIOTHÉRAPIE...


IL FAUT PRENDRE CERTAINES PRÉCAUTIONS

Au moment du diagnostic et avant d’entreprendre le traitement de chimiothérapie, des examens sont nécessaires. 
Il est préférable d’éliminer toute source d’infection avant de débuter une chimiothérapie. La source d’infection la plus fréquente est dentaire. Si votre traitement de chimiothérapie n’est prévu que dans 2 ou 3 semaines, vous avez le temps de faire examiner et traiter vos dents chez votre dentiste, avant de débuter. 

QUELQUES EXAMENS... 

Une prise de sang est indispensable 

Elle sera systématiquement réalisée avant la chimiothérapie pour s’assurer du bon fonctionnement d’organes essentiels pour le métabolisme et l’élimination des médicaments, tels que le foie et le rein. 
Dans cette prise de sang, il sera également vérifié que les cellules circulantes du sang (globules blancs, globules rouges et plaquettes) sont à un taux satisfaisant, car ce sont les cellules saines de l’organisme dont la production est la plus sensible aux médicaments de la chimiothérapie. 
Si le taux de globules rouges (ou plus précisément, le taux d’hémoglobine) est trop bas, il vous sera proposé de recevoir une transfusion de sang (culots globulaires) avant de réaliser la chimiothérapie. Une autre option est l’administration d’érythropoïétine ou EPO en injection sous-cutanée. L’EPO est une hormone naturelle de l’organisme, sécrétée par le rein, qui stimule la production des globules rouges par la moelle des os, site naturel de fabrications de cellules du sang. 

Dans certains cas, des précautions particulières... 

Pourquoi ? 
Certains médicaments de chimiothérapie peuvent présenter une toxicité orientée vers certains organes précis. Des examens peuvent alors être utiles pour vérifier que cet organe fonctionne de façon satisfaisante chez vous avant d’administrer le médicament. 

La fonction cardiaque 
Les médicaments, comme les anthracyclines, utilisés dans le traitement de votre cancer ont une toxicité pour le muscle cardiaque. Il est parfois préférable de les éviter chez les patients ayant déjà une maladie cardiaque. Pour s'en assurer, il faut faire un examen de la fonction cardiaque, c'est le calcul de la « fraction d'éjection systolique » (FES) qui mesure la capacité du ventricule gauche à se contracter. Cette mesure peut se faire de deux manières :

  • Par échographie cardiaque
  • Par mesure isotopique qui nécessite l'injection d'un marqueur radioactif et l'examen de son passage dans le cœur par une caméra spéciale (scintigraphie)

 

 

CATHÉTER CENTRAL OU PAS ? 

Pourquoi cette question ? 
  
La chimiothérapie est souvent administrée directement par voie intraveineuse au moyen d’une aiguille qui est placée temporairement dans une veine du bras. Les médicaments de chimiothérapie sont injectés dans cette veine grâce à une perfusion. Une perfusion est une poche de plastique remplie de liquide et placée en hauteur pour que le liquide coule dans un tube de plastique fin et flexible (ou tubulure) qui relie la poche à l’aiguille de la veine du bras. Les médicaments de chimiothérapie sont soit dilués dans le liquide de la poche, soit injectés dans la tubulure par l’intermédiaire d’une seringue. 
L’injection des médicaments de chimiothérapie directement dans les veines du bras est une solution qui peut être proposée dans les cas suivants : 

  • Des produits non vésicants
  • Une durée de perfusion courte pour chacun des médicaments
  • Un nombre prévu réduit d’injections
  • Un bon capital veineux


Les cathéters centraux 

De quoi s'agit-il ? 
Si un médicament doit être administré sur plusieurs heures et à fortiori sur plusieurs jours, si la durée de la chimiothérapie peut être assez longue, si les veines du (ou des) bras ne sont pas suffisantes ou si les injections précédentes de chimiothérapie ont entraîné une inflammation des veines (veinite), il peut vous être proposé la mise en place d’un cathéter central pour la durée de la chimiothérapie. 
Ce type de cathéter est appelé central car une des extrémités du tube fin est située dans une grosse veine centrale, avant que celle-ci rejoigne le cœur (veine cave supérieure). Les cathéters sont composés de matériaux biocompatibles (silicones, polyuréthanes) qui sont bien supportés par l'organisme. Avec un suivi approprié, ces cathéters peuvent rester placés aussi longtemps que nécessaire ce qui évite au patient d’être piqué dans le bras à chaque séance de chimiothérapie. Il existe deux sortes de cathéters. 

Les cathéters extériorisés à la peau 
Ils ont leur extrémité qui ressort à travers la peau, par une petite incision généralement située sous la clavicule, l’os qui relie le sternum à l’épaule. Ils sont installés sous anesthésie locale. On pose la perfusion directement dans l’extrémité du tube du cathéter qui ressort. 

Les chambres implantables 
Elles n’ont pas leur extrémité qui ressort à travers la peau, car elles sont reliées à un réservoir ou chambre (Port-A-Cath™, Infusaport™, etc.) qui est inséré sous la peau. 
Le cathéter et la chambre sont implantés, au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale de courte durée. . Une courte incision permet de découvrir une veine de la base du cou. 
La chambre est mise sous la peau du thorax, au-dessous de la clavicule, généralement assez loin du sternum pour des raisons esthétiques. 
Dans les 48 heures qui suivent la pose, une douleur à la base du cou est assez fréquente, on vous prescrira des médicaments contre la douleur pour cela. 
La chimiothérapie est administrée en piquant dans le réservoir avec des aiguilles spéciales. 

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EN PRATIQUE POUR VOUS...


VOUS VIVEZ NORMALEMENT...

Le pansement peut être retiré au bout de quatre jours, les fils de la suture se résorbent habituellement tout seul. Par la suite, aucun pansement ne sera nécessaire.
Vous pourrez mener avec ce dispositif une vie normale. Seuls les sports violents sont à éviter. Le port de la ceinture de sécurité reste conseillé.
Un carnet de surveillance de la chambre vous sera remis afin de noter les gestes effectués à ce niveau.
Une chambre peut être conservée pendant plusieurs années.

 
 
QUELQUES INCIDENTS POSSIBLES...

Ils sont rares et liés au dispositif. Ils doivent amener à consulter, en particulier dans les cas suivants :

  • Une douleur et rougeur au niveau du boîtier doivent faire craindre une infection
  • Une douleur et gonflement du bras peuvent faire suspecter une obstruction de la veine
  • Un mauvais fonctionnement de la chambre.


@ Pour en savoir plus sur les chambres implantables : http://www.hopital-dcss.org


MISE À JOUR

2 novembre 2012

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21 décembre 2012 5 21 /12 /décembre /2012 09:12

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LES MÉTASTASES


LES VOIES DE DISSÉMINATION

PLUSIEURS VOIES SONT POSSIBLES... 

Selon le type de tumeur, la dissémination peut se faire : 

  • Par voie sanguine, par les artères et les veines de l’organe atteint
  • Par voie lymphatique, par les vaisseaux lymphatiques et leurs relais ganglionnaires puis un retour dans la circulation veineuse par canal thoracique
  • Par des conduits naturels, comme l’espace entourant le système nerveux central, ou espace péridural
  • Par les séreuses, comme la plèvre ou le péritoine.


LA DISSÉMINATION LYMPHATIQUE 

Elle est répond à deux mécanismes principaux : 

  • Un déterminisme dit "passif" qui est fonction du flux sanguin et de certains facteurs mécaniques
  • Un déterminisme dit "actif" dont le substratum repose sur l’existence de sites métastatiques spécifiques pour certains organes dans lesquels sont impliqués la biologie de la cellule cancéreuse et les caractéristiques de l’organe cible


Par le système lymphatique et les relais ganglionnaires 

Dans les vaisseaux lymphatiques, les cellules tumorales transit lentement vers les sites de drainage de la tumeur primitive. 
Dans le ganglion lymphatique, les cellules tumorales atteignent les sinus corticaux qui sont des canaux situés à l’intérieur du ganglion. Le premier ganglion touché constitue le premier relais ganglionnaire. Ce premier relais est important et son identification est la base de la technique du ganglion sentinelle 
Lorsque les cellules arrivent dans un ganglion, on observe souvent un état réactionnel, sous forme de d’une inflammation ou lymphadénite chronique. 
Un fois arrivées dans les ganglions lymphatiques, les cellules cancéreuses ont plusieurs devenirs possibles : 

  • Elles peuvent y être détruites
  • Elles peuvent se fixer en restant quiescentes
  • Elles peuvent se fixer et se multiplier pour donner une métastase ganglionnaire palpable et entraîner une stase sous-jacente de la lymphe, pouvant se traduire par un gonflement (œdème) du membre inférieur ou du bras
  • Elles peuvent traverser le ganglion, et gagner les relais ganglionnaires suivants, soit dans le sens normal du courant, soit à contre-courant, en cas de stase lymphatique
  • Elles peuvent infiltrer tout le trajet des vaisseaux lymphatiques ce qui se traduit par une lymphangite carcinomateuse. La présence d’embols lymphatiques qui réalisent une lymphangite carcinomateuse localisée, visible sur les pièces d’exérèse chirurgicale constitue des signes d’agressivité de la tumeur. 

Au terme de leur propagation le long des vaisseaux lymphatiques et notamment du canal thoracique, les cellules cancéreuses sont souvent arrêtées, pour un temps restreint, par un dernier ganglion sus-claviculaire gauche, appelé ganglion de Troisier* mais dénommé, en-dehors de la France , ganglion de Virchow**... La constatation d'un tel ganglion signifie une généralisation du cancer. 

La présence de ganglions ou adénopathies 

La présence de ganglions envahis traduit le pouvoir métastatique d'une tumeur et est le signe de la présence probable de métastases diffuses microscopiques. Elles rendent ainsi le pronostic plus incertain et incitent souvent à la prescription d’un traitement adjuvant de radiothérapie et/ou de chimiothérapie. 


LA DISSÉMINATION HÉMATOGÈNE 

Cette voie est particulièrement fréquente pour les sarcomes, ainsi que pour beaucoup de carcinomes, comme les cancers du poumon, du côlon et du rectum, de l'estomac, du rein, de la prostate et des cancers endocriniens. Les grandes voies de la dissémination hématogène sont les suivantes : 

  • La grande circulation à partir du poumon
  • Le poumon à partir du système cave
  • Le  foie à partir du système porte


(* Charles Emile Troisier, médecin français (1844-1919) - « L'adénopathie sus-claviculaire dans les cancers de l'abdomen ». Arch. Gen. de Med., vol. 1, 1889, p. 129–138 et 297–309)
(**Rudolf Virchow,  médecin allemand (1821-1902) qui décrit le premier le ganglion et son lien avec le cancer de l'estomac « Zur Diagnose der Krebse in Unterleibe », dans Med. Reform., vol. 45, 1848, p. 248) 

 

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LES MÉTASTASES


DÉFINITION 

Les métastases sont des formations tumorales secondaires, survenant après l'apparition d'un cancer localisé, appelé cancer primitif. 
Les métastases dérivent de cellules cancéreuses de la tumeur primitive. Elles ont acquis la propriété de se désolidariser des cellules de la tumeur et de migrer à distance à partir de la tumeur primitive. C'est cellules ont alors le phénotype métastatique. 

LA FORMATION DES MÉTASTASES 

Elle est le résultat d’une succession d'événements. Des cellules tumorales se séparent de la tumeur primitive et envahissent d’autres organes. Ce phénomène suppose que soient remplies au moins 3 conditions :

  • La perte de protéines d’adhésion ou intégrines, en particulier de la cadhérine E,  qui assurent la cohésion des cellules entre elles au sein d’un tissu d’un organe comme un épithélium
  • La possibilité, pour des cellules tumorales, de résister à la turbulence du flux sanguin
  • La capacité, pour les cellules tumorales, d'échapper à la surveillance du système immunitaire,


Si ces trois conditions sont remplies, les cellules tumorales peuvent s'implanter dans un organe et y former des métastases. 

 

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POURQUOI DES MÉTASTASES ?


CE QUE NOUS SAVONS...

Sir James Paget (1814 –1899)

En 1899, dans un article paru dans la revue britannique The Lancet , J. Paget un chirurgien et pathologiste anglais, à partir d'observations sur le cancer du sein, a émis les hypothèses, toujours d'actualité du " seed and soil ". Selon cette théorie, l'implantation d'une métastase dépend de ces deux paramètres.

  • La graine est la cellule tumorale ayant acquis un phénotype spécifique
  • Le terreau est constitué par l'organe dans lequel cette cellule va s'implanter


La théorie actuelle 

Les cellules cancéreuses, soit après passage par la voie lymphatique, soit directement, pénètrent les capillaires sanguins. Elles sont alors entraînées par la circulation vers les organes qui filtrent le plus gros volume de sang. De ce fait, les localisations préférentielles des métastases sont variables selon le type d'organe malade. Elles dépendent de : 

  • Du drainage habituel de l'organe atteint, comme le foie par voie portale pour un cancer colique,
  • De la présence de molécules d'adhésion des cellules cancéreuses aux capillaires des organes cibles, expliquant des localisations métastatiques privilégiées, comme par exemple l’os pour le cancer de la prostate.

 

 

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LES QUATRE ORGANES LES PLUS TOUCHÉS


Bien que tous les organes puissent être le siège de métastases, les localisations courantes sont les suivantes. 

LE FOIE 

La circulation particulière du foie par la veine porte, explique la fréquences des métastases, en particulier en cas de cancer digestifs.
Par ordre de fréquence, des métastases hépatiques peuvent être retrouvées en cas de :

  • Cancers du côlon ou du rectum +++
  • Cancers du pancréas +++
  • Cancers du sein, en particulier les formes n'exprimant pas les récepteurs hormonaux
  • Cancers du poumon
  • Cancers de l'estomac (gastrique)
  • Cancers de l'ovaire


Les métastases hépatiques sont génératrices de jaunisse (ictère) et d'insuffisance hépatique

LE POUMON 

Les cancers primitifs les plus susceptibles de métastaser au niveau du poumon sont, par ordre de fréquence, les suivants:

  • Le cancer du rein
  • Le cancer colorectal
  • Le mélanome
  • Le cancer du sein
  • Les sarcomes

Les métastases pulmonaires sont génératrices d’essoufflement (dyspnée), d'insuffisance respiratoire, ou de saignements (hémoptysie)

LES OS 

Par ordre de fréquence... 

Les métastases osseuses sont rencontrées pour les cancers suivants :

  • Les cancers du sein, en particulier lorsque la tumeur exprime les récepteurs hormonaux
  • Les cancers du poumon
  • Les cancers de la prostate
  • Les cancers du rein
  • Les cancers colorectaux, bien que plus rarement


Deux présentations... 

Il existe deux type de métastases osseuses, selon le type de cancer primitif.

  • Les métastases ostéolytiques sont des métastases qui détruisent de l'os, souvent en rapport avec une sécrétion inappropriée d'un analogue de l'hormone parathyroïdienne (PTH). Elles se rencontrent surtout dans les cancers du sein.
  • Les métastases ostéocondensantes, parfois appelées ostéoblastiques, sont des lésions qui construisent le l'os. Elles sont l'apanage du cancer de la prostate. 


Les conséquences 


Les métastases osseuses sont responsables de douleurs et de fractures.

LE CERVEAU 

Deux types... 


Les métastases cérébrales peuvent être la conséquence d'une diffusion hématogène tardive dans l'évolution d'un cancer évolué métastastique.
A l'opposé, des métastases, parfois uniques peuvent se voir au décours de l'évolution de cancers primitifs dont les cellules tumorales peuvent avoir accès à la circulation artérielle puis les veines pulmonaires. Ces cellules pourront, secondairement "ensemencer" le cerveau.

Par ordre de fréquence... 


Les cancers primitifs pouvant donner des métastases cérébrales sont les suivants, par ordre de fréquence :

  • Les cancers du poumons +++
  • Les cancers du sein +++
  • Les mélanomes
  • Les cancer du reins
  • Les cancer colorectaux, moins souvent


Les conséquences... 

Les métastases cérébrales s’accompagnent de maux de tête (céphalées), d’œdème cérébral (hypertension intracrânienne) et de signes spécifiques, fonction de leur localisation dans le cerveau.     

 

MISE À JOUR

19 décembre 2012

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20 décembre 2012 4 20 /12 /décembre /2012 16:52

Certains agents de chimiothérapie peuvent causer le syndrome mains-pieds également connu en tant que érythrodysesthésie palmo-plantaire. Cette situation est causée par certains agents de chimiothérapie qui ont tendance à s'accumuler dans la paume des mains et la plante des pieds. Informez-vous auprès de votre médecin pour savoir si ce syndrome peut vous affecter.

Vous pouvez remarquer une rougeur, une sensibilité et possiblement, une peau sèche qui se détache dans les mains et sous les pieds. Ces régions peuvent devenir sèches et la peau peut se détacher en flocons, être engourdie ou picoter. Le syndrome mains-pieds peut être inconfortable et interférer avec votre capacité à accomplir vos activités normales.

La façon de prévenir le syndrome mains-pieds

  • Appliquez souvent et en quantité une crème émolliente sur vos mains et vos pieds, particulièrement dans les crevasses.
  • Évitez d'exposer vos mains et vos pieds à la chaleur telle que l'eau chaude. Prenez votre bain ou douche dans de l'eau tiède. Faites tremper vos mains et vos pieds dans l'eau froide 3 ou 4 fois par jour, si possible.
  • Évitez les activités qui causent une friction sur la peau ou même, une légère pression sur les mains telles que laver vigoureusement, tenir des outils ou des articles ménagers, appuyer sur les touches d'un clavier, jouer d'un instrument de musique ou conduire un véhicule. Ne mettez pas de pansements serrés ou de bande adhésive directement sur la peau comme des pansements.
  • Asseyez-vous ou couchez-vous sur des surfaces rembourrées. Si possible, soulevez les jambes avec des coussins.
  • Placez un oreiller entre vos jambes ou portez un pyjama si vous êtes porté à vous frotter les jambes durant la nuit.
  • Évitez la marche, la course ou l'exercice vigoureux.
  • Portez des vêtements amples et des souliers peu ajustés avec des semelles coussinées.

Informez votre équipe de soins de santé si vous remarquez que vos paumes ou vos plantes deviennent rouges ou sensibles. Vos traitements de chimiothérapie devront peut-être être interrompus ou votre dose réduite afin de prévenir l'aggravation du syndrome mains-pieds.

Ce que vous pouvez faire

Si vous avez le syndrome mains-pieds, il y a des choses que vous pouvez faire pour soulager vos symptômes.

  • Gardez vos mains et vos pieds au frais. Appuyer vos paumes ou vos pieds sur de la glace ou un sac de pois congelés peut vous soulager. Utilisez la glace pour des périodes de 15 à 20 minutes à la fois.
  • Appliquez des lotions. Évitez de frotter vigoureusement vos paumes ou vos plantes lorsque vous appliquez la crème. Si vous développez des ampoules ou des ulcères, utilisez seulement des émollients doux comme hydratants sur vos mains et vos pieds, tel que recommandé par votre médecin. Une crème peut également vous être prescrite par votre médecin.
  • Demandez des informations à votre médecin au sujet des médicaments suivants :
    • Analgésiques : antidouleurs obtenus sans ordonnance tels que l'acétaminophène pouvant être efficaces pour soulager l'inconfort.
    • Vitamines : La vitamine B6 peut être utile pour prévenir et traiter le syndrome mains-pieds.
    • Corticostéroïdes : Si vous recevez votre chimiothérapie par perfusion aux 3 ou 4 semaines, votre médecin peut vous prescrire un corticostéroïde afin de traiter votre syndrome mains-pieds.

Il est important de savoir la façon dont la chimiothérapie peut affecter votre système immunitaire. Apprenez-en plus au sujet de l'infection et de la fièvre.

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17 décembre 2012 1 17 /12 /décembre /2012 10:33

 

 

Votre oncologue vous l'a dit, vous êtes sorti(e) d'affaire !

Et pourtant pour vous, tout n'est pas fini !

Vous continuez à vous poser beaucoup de questions et vous vous sentez mal.
Dans votre entourage familial ou professionnel, on pense peut-être trop vite à tourner la page.

Alors que c'est justement lorsque l'équipe hospitalière rassurante s'efface, que l'on se sent le plus seul et qu'on a le plus besoin d'aide.

 

Comment accepter l'expérience de la maladie et la transformer pour se reconstruire, corps et âme, dans cette nouvelle vie ?

 
De nombreux chemins vous sont ouverts et je vous propose de les parcourir avec celles et ceux qui ont été confrontés à la même épreuve et l'ont traversée en donnant parfois un nouveau sens à leur vie, en retrouvant un nouvel élan vital.

 

9782876715523-reconstruire-apres-cancer g

 

Journaliste spécialisée en santé, forme, nutrition et réflexothérapeute, Marie-Anne Garcia-Bour travaille dans le service d'oncologie d'une clinique parisienne. 

Elle aide des hommes et des femmes à mieux vivre leurs traitements.

Ce sont leurs témoignages et leurs réactions lorsque le cadre hospitalier s'efface qui lui ont inspiré ce livre.


 

 

A la fin du livre, un Carnet de Ressources répertorie les rendez vous de bien être, les activités physiques qui remettent en selle, et les adresses des Associations de Soutien.

Association parmi lesquelles, apparait notre Association :

ESSENTIELLES et l'adresse de son

Clic Forum de soutien aux femmes atteintes d'un Cancer du Sein.


 

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9 décembre 2012 7 09 /12 /décembre /2012 16:16

Quatrième édition des Rencontres annuelles de l'INCa

Date de dernière mise à jour : 06/12/2012

 

La quatrième édition des Rencontres annuelles de l'INCa s'est tenue le 4 décembre 2012 à la Cité universitaire de Paris, en présence de plus de 500 participants. Le Président de la République, Monsieur François Hollande, a annoncé, à l'issue de cet événement, le lancement d'un troisième Plan cancer 2014-2018.

Ces quatrièmes Rencontres annuelles portaient sur le thème des inégalités face aux cancers « Recherche, soins et santé publique : la nécessité d'une approche intégrée ». Deux grandes sessions suivies de tables rondes ont jalonné cette journée.

La matinée a été consacrée à l'étude des inégalités : « Quelles inégalités, comment se construisent-elles, comment les mesurer ? ». L'après-midi, différents exemples d'actions de lutte contre ces inégalités sociales ont été présentés. Des pistes d'action sur le thème « que manque-t-il pour accroître l'efficacité des interventions ? » ont également été proposées.

Ces Rencontres ont été clôturées par l'intervention du Président de la République. Monsieur François Hollande a annoncé le lancement d'un troisième Plan cancer 2014-2018 autour de cinq priorités : la prévention, la recherche, la prise en charge, la formation, la vie pendant et après le cancer.

icon En savoir plus sur le programme de la journée et sur les intervenants (2.23 MB)

 

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8 décembre 2012 6 08 /12 /décembre /2012 15:24

 

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LE PASSAGE À VIDE


IL FAUT GÉRER

Lorsque les traitements se terminent et que la lutte contre la maladie s’arrête, il n’est pas rare de ressentir une grande lassitude. Lutter pour guérir d’un cancer du sein est l’un des plus importants combats de la vie. Cette lutte à un retentissement sur vous-même et sur tous ceux qui vous entourent et vous aiment.
L’arrêt des traitements peut s’accompagner d’une forme de décompression mentale et d’un état plus ou moins dépressif. La lutte pour supporter les traitements est terminée, la très forte prise en charge par les équipes soignantes se fait moins proche, la vie quotidienne reprend petit à petit ses droits avec ses soucis, mais la fatigue accumulée ne permet pas d’avoir autant de courage. Enfin et surtout, on ne peut qu’éliminer lentement la peur de rechuter.   
Il est possible qu’à ce moment vous ressentiez la nécessité légitime d’une aide, si vous n’en avez pas eu besoin jusqu’ici. 
Allez visiter le site Annuaire des associations de santé pour trouver une association de patientes qui pourra vous aider !

UNE RÉFLEXION SUR SA PROPRE VIE

Le diagnostic de cancer du sein et les traitements ont certainement constitué une cause de tension, d’inquiétude et de bouleversements dans votre vie. Certaines patientes n’en retiennent que les aspects négatifs. D’autres femmes y voient un moment de rupture dans leur vie antérieure qui leur permet d’entreprendre une réflexion sur celle-ci.
Certaines s’aperçoivent qu’elles étaient trop surmenées, trop envahies par les tâches et devoirs quotidiens qu’elles s’imposaient. Le fait de réaliser qu’elles ne consacraient pas assez de temps pour elle-même, ne pensaient pas assez à leur plaisir peut leur permettre d’envisager leur nouvelle vie avec une modification de l’aménagement de leur temps et une répartition différente des activités. Elles peuvent en profiter pour débuter ou approfondir une activité ou une passion à laquelle elles n’osaient pas prendre le temps nécessaire avant. 
Certaines femmes s’aperçoivent qu'elles ont gardé jusqu’ici, au fond d’elle-même, une souffrance parfois liée à la perte d’un proche aimé ou souvent secondaire à une relation conflictuelle avec un proche. Le fait d’avoir affronté l’idée de leur propre mort leur a permis de surmonter cette souffrance et de relativiser ce qui les minait auparavant au quotidien.
 D’autres, à la suite de cette expérience pénible, ont parfois pu découvrir la profondeur de l’amour ou de l’amitié de proches ou même de connaissances dont elles ignoraient à quel point elles comptaient pour ces connaissances. Cette constatation de compter vraiment pour d’autres et d’être aimée par d’autres peut apporter une nouvelle confiance en soi et dans la vie.

L'IMAGE DE SOI


Le choix du traitement peut être influencé par l'âge de la patiente, l'image qu'elle a de son corps, par ses espoirs ou par ses craintes et par sa position dans la vie. Par exemple, certaines femmes peuvent opter pour une chirurgie conservatrice avec radiothérapie plus que pour la mammectomie pour des raisons d'image corporelle et d'esthétique. D'autres optent pour la mammectomie et souhaitent que la zone touchée soit enlevée sans considération pour les effets sur leur image corporelle.
Elles peuvent également être plus préoccupées par les effets secondaires de la radiothérapie que par leur image corporelle.
Le fait de perdre un sein ou, plus encore, les deux seins, est traumatisant et c’est normal. Dans notre culture, les seins sont considérés comme partie essentielle de la beauté et de la féminité. Si un de ses seins est enlevé, une femme peut se demander si son partenaire va l'accepter et la trouver aussi sexuellement attirante qu'auparavant. 

VAIS-JE GUÉRIR ? 

En plus de ces changements corporels, les patientes sont aussi préoccupées par l'issue de leur traitement. Toutes ces questions sont de véritables soucis pour les patientes qui doivent choisir selon la perception qu'elles ont d'elles-mêmes et en fonction de leur sentiment par rapport à leur traitement. 

D'AUTRES PRÉOCCUPATIONS

Une prise de poids

De nombreuses études ont montré que près de la moitié des femmes traitées pour un cancer du sein localisé présentent une prise de poids de l’ordre de 3 kg, mais des prises de poids de l’ordre de 8 à 10 kg ne sont pas exceptionnelles.
Les facteurs de risque ne sont pas clairement individualisés, mais les patientes recevant une chimiothérapie semblent plus concernées, en particulier avant la ménopause. De plus, l'anxiété favorise le grignotage. 
Le retour à la vie normale doit s'accompagner de bonnes habitudes alimentaires et d'une bonne hygiène de vie.

Faites du sport ! 

C'est une aide pour la resocialisation. Il faudra éviter les mouvements brutaux qui sollicitent trop l'épaule et le bras du côté du sein traité, le risque étant l'apparition d'un lymphœdème du bras. Les meilleurs sports sont la marche et la natation. Ils aideront à reprendre confiance en soi.

Toutes les études confirment  les bienfaits de la reprise d’une activité physique après la fin du traitement, sur les paramètres physiologiques, la composition corporelle, les fonctions physiques et psychologiques et la qualité de vie.


LA SEXUALITÉ

QUELQUES VÉRITÉS 

La chirurgie ou la radiothérapie du sein n'altère pas le désir sexuel en lui-même. Elles n'affectent pas les sensations génitales, la lubrification vaginale ou la capacité à atteindre l'orgasme. 
Certaines études récentes ont montré que la plupart des femmes opérées à un stade précoce du cancer du sein retrouvent un plaisir sexuel normal environ un an après leur chirurgie. Elles reconnaissent, alors, avoir une qualité de vie comparable à celle des femmes n'ayant jamais eu de cancer. 

CEPENDANT, CE N'EST PAS FORCEMENT FACILE, AU DÉBUT 

Pour une femme, quel que soit son âge, le diagnostic et le traitement d’un cancer du sein sont des épreuves particulièrement difficiles à vivre... 


Il peut influer sur le choix d'un partenaire et le désir de maternité, par exemple. Le vécu et le regard du partenaire sont aussi très importants parce que le diagnostic peut être aussi angoissant pour lui que pour la patiente. Le partenaire est souvent préoccupé par la façon d'exprimer son amour physiquement et émotionnellement après le traitement, surtout après une mastectomie. Dans ce cas, il est important d’en parler ouvertement avec son partenaire, ce qui permet de diminuer les craintes de chacun.

Les questions au sujet de la sexualité 

Elles sont souvent préoccupantes pour la femme ayant un cancer du sein, même si 85 % des femmes interrogées 5 ans après la chirurgie sont satisfaites de leur vie sexuelle. Plusieurs facteurs peuvent exposer une femme à un plus grand risque de problèmes sexuels après un cancer du sein. 
La sensation de plaisir par le toucher du mamelon disparaît dans un sein reconstruit. Le nerf qui conduit le plaisir au mamelon circule dans le tissu profond du sein et il est sectionné au cours de l'intervention. Un mamelon reconstruit est donc beaucoup moins sensible. La sensibilité de la peau du sein entier peut être aussi diminuée temporairement ou définitivement. La reconstruction mammaire peut aider certaines patientes à retrouver un plaisir sexuel par le sentiment de plénitude et de séduction qu'elle apporte, même si le plaisir qu'elles ressentaient auparavant au toucher de leur sein n'est pas complètement retrouvé.
De plus, il est important de rappeler que certains traitements du cancer du sein, comme la chimiothérapie, peuvent changer le taux d'hormones et peuvent diminuer l'intérêt et/ou la réponse sexuelle.


CONCRÈTEMENT

Ce que l’on conseille


Tout d'abord il faut reprendre les rapports sexuels dès que possible... Cela évitera l'apparition d'un comportement négatif vis-à-vis de la sexualité qui peut, alors, être vécue comme un danger ou comme une punition. 
Au début, pour lutter contre la sècheresse vaginale et pour faciliter les rapports, on pourra vous proposer :

  • Des gels non hormonaux comme le Replens™, le Monasens™ ou le Mucogine™
  • Des gels hormonaux comme le promestriène (Colpotrophine™) en capsules vaginales car l’activité œstrogénique de ce médicament est exclusivement locale
  • Des huiles cicatrisantes comme le VEA™ Olio ou la crème Cicalfate ™


 


LA CONTRACEPTION


 LE CONTEXTE 

Le mode de contraception après les traitements sera différent en raison de l'hormonodépendance du cancer du sein. 

LES MOYENS 

Les contraceptifs oraux 

Les pilules estroprogestatives habituelles sont formellement contre-indiquées. 
Les pilules ne contenant qu'un progestatif font baisser le taux d'estradiol mais contiennent une dose forte de progestatifs, incitant à la prudence.
Les mini-pilules contenant un progestatif incitent à une grande prudence car une hyperestrogénie induite est parfois détectée.

Les stérilets 

Une étude portant sur 17 360 finlandaises a montré l’absence d’impact des stérilets sur l’incidence du cancer du sein.
D'autres études ont révèlé l'absence de différence entre les dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel (DIU-LNG) et ceux au cuivre.
Le DIU-LNg est contre-indiqué.
Le DIU au cuivre est une option et certains spécialistes recommandent de le placer d’autant plutôt que la patiente est jeune la fonction ovarienne est vite rétablie après la chimiothérapie avant 40 ans.


QUAND PEUT-ON ENVISAGER UNE GROSSESSE ?


UN ESPOIR APRÈS CETTE ÉPREUVE

Les recherches n'ont pas montré de majoration de risque ni de décès ni de récidive chez les patientes ayant une grossesse après un cancer du sein, y compris ceux avec des récepteurs hormonaux, et ceci quel que soit le délai entre la fin du traitement et le début de la grossesse.

En outre, les données des études confirment qu'il n'y a pas de sur-risque de malformation en cas de grossesse survenant après le traitement d’un cancer du sein.

QUAND ? 

 Les délais actuellement proposés avant d'envisager une grossesse sont les suivants :

  • Un à deux ans après un carcinome in situ
  • Deux à trois ans après un carcinome invasif avec facteurs de bon pronostic (sans atteinte ganglionnaire, grade SBR1 , HER2 négatif) ; en cas de récepteurs hormonaux positifs (RH+), la logique voudrait d'attendre 5 ans, c'est-à-dire au terme du traitement hormonal, s'il est proposé
  • Trois à quatre ans après un carcinome invasif sans atteinte ganglionnaire 
  • Quatre ans au moins, en cas d'atteinte ganglionnaire car on dispose de très peu de données


Ces délais sont empiriques et tiennent compte de la période de risque des rechutes les plus graves sur le plan métastatique dont le premier pic survient dans les trois ans qui suivent le traitement initial. 


UNE GROSSESSE APRÈS, CELA DÉPEND DE...

 

  • Votre âge
  • Votre désir d'être mère
  • Votre état général car, comme pour toute maladie sévère, un bon équilibre physique et moral avant de commencer une grossesse est nécessaire
  • Du pronostic de votre maladie
  • Du recul depuis la date de votre dernier traitement

 


QUEL BILAN PROPOSER ?


AVANT 

Si vous avez décidé de mettre en route une grossesse, votre médecin, vous proposera avant la grossesse un bilan minimal comportant une mammographie, associée ou non à une échographie, qui pourra servir de référence pendant la grossesse. 
On peut discuter une IRM mammaire pour éliminer tout cancer débutant de petite taille probablement encore non accessible à l'imagerie conventionnelle.
Par ailleurs, en cas d'antécédent de cancer infiltrant, il peut être utile de vérifier le bilan d'extension, en particulier l'échographie abdominale, une scintigraphie osseuse, un bilan biologique et une imagerie thoracique.

PENDANT 

Un suivi mammaire clinique et échographique peut être recommandé chez cette femme à risque spécifique de nouveau cancer du sein.

La plupart des spécialistes considère qu'il s'agit d'un grossesse "à risque" qui demandera un suivi plus strict, en raison notamment d'un risque d'accouchement prématuré.

La plupart des études sont rassurantes quant à la possibilité d'un allaitement

.


LES RÈGLES


LA FIN DE L'AMÉNORRHÉE

Le jeune âge favorise donc le retour des règles après chimiothérapie.
Pour les femmes jeunes qui ont des cycles conservés après une chimiothérapie de type FEC, le retour des règles se produit dans la moitié des cas dans les 6 mois et dans plus de 80 % dans les 9 mois qui ont suivi l’arrêt du traitement, 

UNE MÉNOPAUSE PRÉCOCE

Pourquoi ? 


Comme pour la grossesse, le lien établi entre le taux d'œstrogènes et le développement d'un cancer du sein a découragé beaucoup de femmes et leurs médecins à opter ou à recommander le THS pour traiter les symptômes de la ménopause. L'impact des œstrogènes sur le risque de récidive et sur la survie n'a pas encore été clairement établi et fait l'objet de discussions entre spécialistes. 

Quelles solutions ? 

Certains spécialistes du sein pensent que le THS ne devrait jamais être prescrit à des patientes guéries du cancer du sein. D'autres médecins, pensent que cette décision doit dépendre de la situation médicale de chaque patiente et prendre en compte le stade du cancer, la durée de la rémission et de la gravité des symptômes de la ménopause. 
Les patientes doivent aussi discuter avec leur médecin des alternatives au THS pour palier aux symptômes de la ménopause. 
Certains médecins ont suggéré que l'utilisation de phyto-œstrogènes (substances semblables aux œstrogènes issues de certaines plantes comme les produits dérivés du soja) puissent présenter moins d'inconvénients que les œstrogènes utilisés dans le THS. Cependant, ceci n’a pas été confirmé par une étude récente et il n'y a pas encore suffisamment d'études valables et de recul pour évaluer leur innocuité chez les patientes guéries d'un cancer du sein. 

Les bouffées de chaleur 

Toutes les approches non pharmacologiques que vous choisirez sont à privilégier dans un premier temps, à l’exception ici des phyto-œstrogènes. 
Le traitement de première ligne des bouffées de chaleur sévères, sera en fonction du contexte, certains antidépresseurs ou la gabapentine. 
En cas d’insuccès, des traitements de deuxième et de troisième ligne pourront vous être proposés. 
Les indications du bloc du ganglion stellaire demeurent exceptionnelles.


MISE À JOUR

2 novembre 2012

 

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