-
LES PARAMÈTRES INDISPENSABLES À CONNAITRE AVANT DE DÉBUTER LE(S) TRAITEMENT(S)
Toute la stratégie thérapeutique repose sur le bilan de départ suivant :
- Le repérage de la lésion, en collaboration avec le chirurgien et le radiothérapeute
- La biopsie initiale dont la lecture par un médecin anatomo-pathologiste chevronné est fondamentale. Elle va permettre de déterminer les caractéristiques déterminantes de la tumeur
- L'évaluation de son grade sbr : 1, 2 ou 3
- La détermination de la présence ou non de récepteurs hormonaux œstrogènes (RE) et progestérone (RP) ainsi que leur niveau d’expression
- La recherche d’une surexpression ou non du facteur de croissance HER 2/neu
- La détermination du phénotype de la tumeur ( classification biomoléculaire des cancers du sein)
LES FACTEURS PRONOSTIQUES
- La taille de la tumeur chez les femmes opérées
- La présence de récepteurs hormonaux
- Le grade histologique sbr : 1 bien différencié à 3, indifférencié
- L'âge < 35 ans versus > 35 ans.
-
AU STADE 0 DE CANCER NON-INVASIF
LE CONTEXTE
Ce sont des cancers découverts à l’occasion d’une mammographie de dépistage. Le traitement du carcinome canalaire in situ (CIS) et du carcinome lobulairein situ (CLIS), sont très différents.
EN CAS DE CARCINOME LOBULAIRE in situ ( CLIS )
L’abstention & suivi régulier
Les femmes présentant un CLIS peuvent, dans certain cas, ne pas être traitées mais simplement surveillées. Cependant, le fait d'avoir un CLIS est un facteur de risque de développer ultérieurement un cancer invasif. Un suivi médical rapproché s’impose donc. Ce suivi comprend une mammographie annuelle et un examen clinique des seins deux fois par an.
Un suivi rapproché des deux seins est important car une femme ayant un CLIS d'un sein a un risque équivalent de développer un cancer du sein du même côté ou du côté opposé.
Vous pouvez aussi envisager de prendre part à un essai thérapeutique de prévention primaire du cancer du sein, avec un médicament appelé SERM , comme le tamoxifène ou le raloxifène.
Le traitement chirurgical
Certaines femmes peuvent opter pour une mammectomie bilatérale simple, c'est-à-dire une ablation des deux seins sans curage des ganglions lymphatiques.
L’intervention a pour but de prévenir le développement d'un cancer invasif. Cette intervention, prophylactique, concerne surtout les femmes qui ont des facteurs de risque comme une forte hérédité de cancer du sein. Selon les préférences de la patiente, celle-ci peut considérer une reconstruction mammaire immédiate ou retardée.
EN CAS D'UN CARCINOME CANALAIRE in situ ( CIS )
Le contexte
Dans ce cas, le pourcentage des femmes en vie à 10 ans est de l'ordre de 98 %.
Le traitement chirurgical
Le traitement dépend des résultats de la mammographie et de la biopsie.
Dans la plupart des cas, une femme peut choisir entre le traitement conservateur du sein, c'est-à-dire une tumorectomie simple généralement associée à une radiothérapie et une mammectomie totale.L'exérèse limitée d'une tumeur est généralement considérée comme un traitement suffisant pour les femmes ayant une tumeur de petite taille et de faible grade pathologique, définit par l'examen au microscope des tissus.
Une mammectomie peut être nécessaire dans les cas suivants :
- La taille de la tumeur est grande
- Le sein contient des zones multiples de CIS
- La tumeur ne peut pas être totalement enlevée au cours d'une tumorectomie, c'est-à-dire que les échantillons de prélèvements de la tumorectomie ont des marges positives donc contenant encore des cellules cancéreuses
Beaucoup plus rarement que pour le CLIS, pour certaines femmes présentant des facteurs de risque, l'équipe médicale peut vous proposer une mammectomie bilatérale simple, c'est-à-dire une ablation des deux seins sans curage des ganglions lymphatiques.
Dans tous les cas de figure, la reconstruction mammaire peut-être immédiate ou différée.
Un traitement hormonal
Ce n’est pas une option recommandée, en dehors du cadre d’un essai thérapeutique bien que des essais suggèrent que le tamoxifène puisse diminuer le risque de développement d'un cancer invasif après le traitement du CIS par tumorectomie et radiothérapie.
L’étude IBIS-II ( second International Breast cancer Intervention
Study ), qui a débuté en 2004 etqui compare, sur 5 ans, l'effet du tamoxifène à celui de l' anastrozole (Arimidex™) devrait permettre de clarifier les indications de
l'hormonothérapie.
-
AU STADE I
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL (LOCORÉGIONAL)
L'option proposée pour la plupart des femmes est un traitement conservateur du sein : tumorectomie associée à un curage ganglionnaire (ablation des ganglions
lymphatiques axillaires, sous les bras). Un simple prélèvement portant sur le ganglion lymphatique « sentinelle » peut être utilisé à la place du curage standard des ganglions lymphatiques.
La chirurgie conservatrice est suivie systématiquement d'une radiothérapie.
Une autre option est la mammectomie radicale modifiée (ablation du sein et des ganglions axillaires) avec ou sans reconstruction du sein.
LE TRAITEMENT ADJUVANT
Tumeur < 1cm et aucun ganglion touché (N0)
En l’absence d’atteinte des ganglions (N0) par les cellules cancéreuses et si la tumeur a moins d'un centimètre de diamètre, est de grade sbr 1, elle exprime des
récepteurs hormonaux (RE/RP+) et elle est HER2 négative, une chimiothérapie complémentaire (adjuvante) n'est, le plus souvent, pas nécessaire.
Néanmoins, même pour les petites tumeurs de moins de 1 cm, une chimiothérapie est souvent recommandée si les cellules tumorales présentent certains signes d’agressivité comme un haut grade
histologique ou une absence d'expression de récepteurs aux œstrogènes par les cellules tumorales (après étude au microscope). Elle aussi indiquée pour les patientes jeunes avant la
ménopause.
Tumeur > 1 cm (N0)
Un traitement adjuvant par chimiothérapie vous sera proposé dans les cas suivants :
- La tumeur a une taille supérieure à 2 cm
- La tumeur n’a pas de récepteurs hormonaux ER/PR-
- La tumeur est de grade histologique sbr 2 ou 3
-
Vous êtes âgée de 35 ans ou moins
Tumeur > 1cm ou atteinte d’au moins un ganglion (N+)
Si la taille de la tumeur est supérieure à 1 cm ou si au moins un ganglion axillaire est touché, une chimiothérapie adjuvante est recommandée. Si les cellules
tumorales contiennent des récepteurs aux œstrogènes, un traitement d’hormonothérapie pendant 5 ans pourra être considéré.
Tumeur HER2+ (quelle que soit la valeur de T et de N)
On vous proposera souvent un traitement par l’Herceptin™, seule ou en association avec la chimiothérapie en traitement adjuvant.
-
Un protocole avec anthracyclines nécessitant, une surveillance régulière du cœur
- Un FEC suivi de taxane (Taxol™ ou Taxotère™), en association avec Herceptin™
- Un protocole taxane (Taxol™ ou Taxotère™) + Herceptin™ suivi d'un FEC
-
-
Un schéma sans anthracycline
- Taxotère™ + Carboplatine™ + Herceptin™ en même temps (étude BCIRG06).
-
La durée du traitement par Herceptin™ est d’un an, en l’absence d’une contre-indication à la poursuite du traitement, ou d’une rechute du cancer du sein.
Pour mémoire...
Si une chimiothérapie et une radiothérapie adjuvantes sont indiquées, la chimiothérapie est le plus souvent réalisée en premier. Dans ce cas, la radiothérapie doit être débutée au plus tard 6 mois après la chirurgie et au maximum 5 semaines après la chimiothérapie.
-
AU STADE II
LE TRAITEMENT LOCORÉGIONAL PREMIER
La chirurgie
La taille de la tumeur et le rapport de celle-ci avec la taille du sein vont être importants pour choisir entre une mammectomie (ablation du sein) ou un
traitement conservateur. Il faut savoir qu’en cas de tumorectomie (ablation seule de la tumeur), le chirurgien enlève en plus de chaque côté de la tumeur une collerette de tissu apparemment
sain d’environ 1 cm pour essayer d’enlever d’éventuelles ramifications qui ne seraient pas visibles à l’œil nu.
Certaines situations incitent plus à proposer une mammectomie qu’un traitement conservateur :
- Une tumeur située près de l’aréole et du mamelon
- L'existence d’au moins deux tumeurs éloignées l’une de l’autre
-
Des microcalcifications étendues évocatrices de lésions de carcinome invasif ou in situ
Le traitement adjuvant (complémentaire)
A ce stade, une radiothérapie et une chimiothérapie doivent être considérées après la mammectomie si la tumeur est importante ou si elle s'est étendue aux
ganglions lymphatiques.
LE TRAITEMENT LOCORÉGIONAL APRÈS UNE CHIMIOTHÉRAPIE NÉO-ADJUVANTE
Pourquoi ?
Une chimiothérapie néoadjuvante (avant la chirurgie) est une option pour certaines femmes qui souhaitent avoir un traitement conservateur du sein pour des
tumeurs ayant entre 2 et 5 cm. Il faut savoir que la taille de la tumeur, par rapport à celle du sein, peut rendre la tumorectomie difficile ou impossible.
Si la chimiothérapie néoadjuvante est capable de réduire suffisamment la taille de la tumeur, une tumorectomie simple peut être envisagée suivie d'une
radiothérapie, éventuellement complétée par un traitement systémique (chimiothérapie, avec ou sans hormonothérapie.)
Si la tumeur ne diminue pas suffisamment pour permettre la tumorectomie, le traitement habituel est alors la mammectomie suivie d'une radiothérapie puis,
éventuellement, d'un traitement systémique complémentaire différent (chimiothérapie, avec ou sans hormonothérapie).
Les indications
Habituellement, les indications de la chimiothérapie néoadjuvante sont les suivantes :
- Si la tumeur est HER2+ve, on instaurera un traitement par l’Herceptin™
- Si la tumeur est de grade sbr 3, et qu’elle n’exprime pas de récepteurs hormonaux (RE-/RP-ve) et si elle est HER2-ve ( triple négatif ou basal-like ), une chimiothérapie vous sera proposée
- Si la tumeur est RE+/RP+ve, de grade sbr 1-2et HER2-ve ( luminal A ), une hormonothérapie ou une chimiothérapie vous sera prescrite.
Un traitement adjuvant
Il est généralement recommandé.
Il peut comprendre une hormonothérapie, une chimiothérapie anticancéreuse ou les deux, selon l'âge de la patiente, le résultat de la recherche des récepteurs aux
œstrogènes et de l'atteinte des ganglions lymphatiques.
Si la tumeur est HER2+ve, un traitement par l’Herceptin™, seule ou en association avec la chimiothérapie en traitement adjuvant sera proposé.
-
La tumeur est petite et j'ai besoin d'un traitement complémentaire ...
POURQUOI ?
La nature du traitement adjuvant et son type, chimiothérapie et/ou hormonothérapie, sont déterminés en fonction de la taille de la tumeur, de son extension aux
ganglions lymphatiques et des caractéristiques des cellules tumorales, notamment leur grade histologique et la présence ou non de récepteurs aux œstrogènes.
Les données concernant les caractéristiques du cancer ne sont pas les seules qui vont déterminer les conseils du médecin vis-à-vis du traitement adjuvant des femmes ayant un cancer du sein.
Vont, aussi, être également importants
- Votre âge
- Votre passé médical
- Vos conditions de vie et celles de votre entourage
- La distance entre votre domicile et les centres spécialisés de soins.
Dans tous les cas, n’hésitez à parler avec votre médecin des avantages et des inconvénients de chacun des traitements.
LES OPTIONS
Une chimiothérapie
Elle sera proposée, si une des situations suivantes est rencontrée :
- Des cellules tumorales ont été retrouvées dans les ganglions
- La tumeur a plus de 1 cm dans son plus grand axe
- Les cellules tumorales présentent un haut grade histologique ou n’expriment pas de récepteurs aux œstrogènes.
L’hormonothérapie
Elle est surtout indiquée si les cellules tumorales contiennent des récepteurs aux œstrogènes (RE+). En revanche, l'hormonothérapie n'est pas censée être efficace chez les femmes ayant des
tumeurs dont la recherche de récepteurs aux œstrogènes est négative.
EN PRATIQUE ...
Lorsque le traitement adjuvant comprend à la fois la chimiothérapie et l’hormonothérapie, il est habituel de débuter par la chimiothérapie après la
chirurgie.
La chimiothérapie sera suivie de la radiothérapie et de l’hormonothérapie. Il n’est pas conseillé de prendre en même temps la chimiothérapie et l’hormonothérapie, car ce dernier traitement
tend à bloquer la division des cellules tumorales et donc tend à diminuer l’effet de la chimiothérapie qui attaque les cellules qui se divisent.
Les indications du traitement adjuvant
- Présence de cellules tumorales dans les ganglions (N+)
- Tumeur > 1 cm dans son plus grand axe
- Grade histologique sbr > 1
- Cellules n’expriment pas de récepteurs hormonaux œstrogènes RE-ve et RP-ve
- Cellules expriment HER2
-
AU STADE III
Ce sont des cancers parfois appelés localement avancés
AU STADE IIIA
La tumeur est de petite taille
Elle traitée par une mammectomie radicale modifiée (avec ou sans reconstruction mammaire) généralement suivie d'une radiothérapie et d'un traitement systémique adjuvant.
La tumorectomie est plus rarement une option et dépend de la taille du sein.
La tumeur est de plus grande taille
Ils peuvent être traités par une chimiothérapie néoadjuvante (avant la chirurgie) avec ou sans hormonothérapie. Ensuite, une mammectomie radicale modifiée est réalisée, avec ou sans
reconstruction.
Dans tous les cas, la chirurgie est suivie d'une radiothérapie et d'un traitement systémique (chimiothérapie avec ou sans hormonothérapie).
Une tumorectomie est rarement une option.
AU STADE IIIB
Ce stade inclut aussi les cancers du sein inflammatoires.
Le traitement consiste en une chimiothérapie néoadjuvante suivie d'une mammectomie radicale ou plus rarement d'une tumorectomie. La chirurgie est souvent
suivie d'une chimiothérapie adjuvante.
Le but du traitement néoadjuvant est de réduire les signes inflammatoires et de diminuer la taille du cancer de telle façon qu'il puisse être enlevé
dans sa totalité ou plus facilement par la chirurgie.
L’autre option consiste en une mammectomie (en l’absence de signes inflammatoires), une radiothérapie et une chimiothérapie adjuvante administrée, avec ou
sans traitement hormonal.
Les patientes peuvent aussi envisager de prendre part à un essai thérapeutique.
-
AU STADE IV
LE CONTEXTE...
Les caractéristiques de la maladie et votre état général seront pris en compte pour décider du type de traitement à mettre en œuvre.
Les options pour le traitement initial, comprennent de la chimiothérapie, l'hormonothérapie ou les deux successivement.
LES OPTIONS
L'immunothérapie avec trastuzumab (Herceptin™)
L’Herceptin™, seule ou en association avec la chimiothérapie est une option pour les femmes dont les cellules cancéreuses ont un fort taux de protéine HER2/neu.
La radiothérapie et/ou la chirurgie
Ces techniques peuvent être aussi utilisées pour soulager certains symptômes.
Les traitements pour soulager les symptômes dépendent du lieu où se sont installés les cellules du cancer du sein. Par exemple, des douleurs dues à des métastases osseuses sont traitées
par des antalgiques, y compris la morphine et/ou les anti-inflammatoires, mais peuvent aussi être traitées par radiothérapie.
Les traitements médicamenteux
Ces traitements sont habituellement complétés par des bisphosphonates. Les bisphosphonates sont des médicaments qui diminuent les altérations osseuses (décalcification) causées par les
métastases du cancer du sein. Ils sont administrés par voie intraveineuse.
Les études cliniques ont démontré l’efficacité de certains bisphosphonates pour réduire le nombre d’événements osseux et retarder leur apparition dans le cancer du sein. Il s’agit du
clodronate oral, du pamidronate IV, du zolédronate IV et de l'ibandronate oral et IV. Dans une méta-analyse, dont le critère principal est d’évaluer la survenue d’un événement osseux chez
des patientes présentant un cancer du sein avec métastases osseuses, les auteurs montrent une réduction de 17 % (intervalle de confiance de 11 à 22 % ; p = 0,00001) du risque d’événements
osseux sous bisphosphonates par rapport au placebo.
- Le clodronate (Clastoban ou ou Lytos™) administré par voie orale, à la dose quotidienne de 1600 mg en une seule prise
- L'ibandronate (Boniva™ administré par voie intraveineuse ou orale tous les mois
- Le pamidronate (Arédia™) administré en perfusion intraveineuse toutes les 3 ou 4 semaines.
- Le zolédronate (Zométa™) administré en perfusion intraveineuse de 15 minutes toutes les 3 ou 4 semaines.
Les essais thérapeutiques
Comme à tous les autres stades de la maladie, les patientes sont encouragées à prendre part à des essais thérapeutiques.
-
Le cancer inflammatoire
DE QUOI S'AGIT-IL ?
C'est un cancer caractérisé par une rougeur (érythème), une augmentation de la chaleur locale et par un œdème, aspect en peau d'orange du sein.
LES OPTIONS
Dans ce cas, les options sont les suivantes :
- Une polychimiothérapie première (néoadjuvante), à base d'anthracyclines pouvant être associée à un taxane (Taxotère™ ou Taxol™)
- Une mammectomie et curage axillaire après refroidissement, c’est-à-dire après disparition des signes d’inflammation des ganglions (lymphangite) et une diminution de taille de la tumeur
- Une radiothérapie portant sur la paroi et les chaînes ganglionnaires mammaire interne et sus-claviculaire homolatérales
- Une hormonothérapie adjuvante si la tumeur est RE+ve » et/ou RP+ve.
-
En cas de rechute ou de récidive...
LE CONTEXTE...
Le pronostic s'est significativement amélioré...
Comme le nombre de patientes ayant rechuté et en vie est de plus en plus important, la prévalence des cancers métastatique augmente.
Les caractéristiques de la maladie et votre état général sont importants pour décider l'option thérapeutique...
Ils seront pris en compte pour décider du type de traitement à mettre en œuvre. Ils sont résumés dans le tableau ci-dessous.
Les options pour le traitement initial, comprennent de la chimiothérapie, une hormonothérapie ou les deux successivement.
PLUSIEURS CAS DE FIGURES
La récidive est locale, c'est-à-dire dans le sein opéré
De nos jours, ce type récidive est rare et ne concerne que de 4 à 8 % des cas ayant bénéficié d'une chirurgie conservatrice. L'option retenue par l'équipe médicale dépend du traitement initial.
- Si vous avez bénéficié d’un traitement conservateur du sein, une récidive locale est généralement traitée par une mammectomie.
-
Si vous avez subi une mammectomie, la récidive près du site de la mammectomie est traitée par l'ablation de la tumeur autant que possible, généralement
suivie par une radiothérapie.
Dans un cas comme dans l'autre, l'hormonothérapie et/ou la chimiothérapie peuvent être utilisés après ou après la chirurgie et/ou la
radiothérapie.
La récidive est à distance (métastase)
En cas de métastases osseuses, pulmonaires ou cérébrales, ces lésions sont traitées de la même façon que celles du stade IV avec métastases au moment du
diagnostic initial.
Les patientes sont encouragées à prendre part à des essais thérapeutiques.
Il s’agit de métastases osseuses...
Elles sont maintenant dans la plupart des cas maîtrisables. Les traitements font appel aux bisphosphonates administrés soit par voie orale soit par voie ou
intraveineuse.
- L’alendronate (Fosamax™), actif par voie orale à la dose de 70 mg une fois par semaine
- Le clodronate (Clastoban™), actif par voie orale à la dose de 1600 mg par jour
- L’étidronate (Didronel™)
- L'ibandronate (Bondronat) est actif à la fois par voie orale, 50 mg par jour ou injectable (IV en 2 heures) à la dose de 2 mg
-
Le pamidronate (Arédia™), actif par voie injectable (IV en deux heures) à la dose de 90 mg tous les mois
-
L’acide zolédronique (Zometa™), actif par voie injectable (IV en 15 minutes) à la dose de 4 mg tous les mois
Si vous souffrez, on vous prescrira des antalgiques, y compris la morphine et/ou les anti-inflammatoires. Les douleurs peuvent, aussi, être grandement
améliorées par des flash de radiothérapie sur les zones douloureuses.
On peut aussi vous proposer des produits radiomarqués comme le samarium lexidronam (Quadramet™) ou le strontium (Métastron™).
LE OPTIONS SELON LE TYPE DE CANCER
Le cancer est de type luminal
Dans ce cas, l'hormonothérapie est l'option souvent proposée, surtout si la mise en œuvre du traitement est
urgente. Plusieurs type de médicaments sont possibles comme, le tamoxifène, le fulvestrant, les inhibiteurs de l'aromatase et les médicaments supprimant la fonction ovarienne si vous
n'êtes pas ménopausée. Un traitement de maintenance sera institué.
Si la tumeur est HER2+ un traitement par le trastuzumab (Herceptin TM ) ou le lapatinib
(Tyverb TM ) sera ajouté au traitement hormonal.
Le cancer est de type " triple négatif "
Dans ce cas, le traitement de base est la chimiothérapie. Les protocoles sont fonction d'une éventuelle réponse à un traitement antérieur, en particulier si
celui-ci contenait une anthracycline (FAC ou FEC). A ce jour, il n'y a pas de supériorité évidente d'un protocole particulier de chimiothérapie, bien que taxanes ou la vinorelbine soient
fréquemment proposés.
Le cancer est de type HER2 positif (surexpression ou amplification)
Dans ce cas l'Herceptin TM seule ou en association avec la chimiothérapie est la meilleure
option sous réserve d'un suivi de la fonction cardiaque. On peut aussi vous proposer une association avec une hormonothérapie si la tumeur est RE+ve.
En cas de progression avec l'Herceptin TM , l'alternative est un traitement oral associant le
lapatinib et la capécitabine (Xéloda TM ).
| La maladie | Vous |
|---|---|
|
Intervalle entre traitement et rechute La réponse aux traitements antérieurs Carctéristiques biologiques de la tumeur (récepteurs hormonaux, HER2) La masse tumorale (nombre de métastases et localisation) Indications pour un traitement d'urgence pour contrôler la maladie |
Vos préférences Votre âge "biologique" Ménopausée ou non Les pathologies associées éventuelles Votre état général Le contexte familial et économique La proximité de centres spécialisés |
En cas de rechute, il existe encore des options validées pour contrôler le cours de la maladie...
- Hormonothérapie avec ou sans chirurgie pour boquer le fonctionnement des ovaires
- Si le cancer récidive seulement dans un seul site, ce qui est rare, le traitement est chirurgical avec ou sans radiothérapie
- Radiothérapie pour aider à soulager les douleurs dues à la propagation du cancer aux os et dans d'autres parties du corps
- Chimiothérapie de deuxième ou de troisième ligne
- Essais cliniques de nouveaux médicaments de chimiothérapie ou d'hormonothérapie, de thérapie biologique....
Mise à jour
11 janvier 2011
Voir les 0 commentaires - Ecrire un commentaire
Derniers Commentaires