Crise cardiaque aiguë, voici l’analyse 3D qui permet de comprendre pour quelles artères le stent est nécessaire
C’est ce qu’on appelle une coronarographie fonctionnelle. Et cela peut aider à éviter de traiter des vaisseaux qui n’en ont pas besoin
L’artère coronaire se ferme brusquement. Et une zone du cœur se retrouve soudain sans sang ni oxygène. Nous sommes confrontés à une urgence qui doit être traitée au plus vite. Et c’est ce qui se produit dans le cas d’un infarctus STEMI (l’acronyme est basé sur le tracé électrocardiographique particulier et signifie infarctus du myocarde avec élévation du segment ST). Dans cette situation, il existe donc un blocage important de l’artère coronaire qui nécessite un traitement urgent. Il faut donc presque toujours privilégier l’angioplastie, avec le ballon qui élargit le vaisseau et le rouvre à la circulation du sang. Ensuite, un maillage est positionné qui le maintient dilaté, c’est-à-dire le stent. Le problème est que parfois ce n’est pas seulement l’artère « incriminée » qui est fermée, mais d’autres vaisseaux présentent également des obstructions qui sont découvertes lors de l’angiographie, avec le produit de contraste qui rend visibles les artères coronaires sur les radiographies.
Mais ces vaisseaux doivent-ils toujours être dilatés et donc maintenus perméables à l’aide d’un stent ? Pas toujours. Et pour comprendre quand il y a vraiment besoin du maillage qui maintient l’artère élargie, un examen s’impose, à savoir l’angiographie fonctionnelle. C’est ce qu’affirme l’étude AIR-STEMI, coordonnée par la Région Émilie-Romagne avec pour chef de file l’Hôpital de Ferrare, qui a impliqué 1.823 patients atteints d’infarctus STEMI dans 21 centres entre l’Italie et le Pakistan.
Questions auxquelles répondre
La recherche a été présentée au congrès ESC 2026 de la Société européenne de cardiologie à Munich et a été publiée dans le New England Journal of Medicine. Et cela montre combien il est nécessaire d’aller au-delà des directives internationales qui indiquent que le traitement de ces sténoses supplémentaires améliore également le pronostic. Ou mieux. Cela s’applique lorsqu’ils sont cliniquement pertinents, par rapport au fait d’agir uniquement sur l’artère qui a provoqué la crise cardiaque. Mais c’est précisément pourquoi il faut répondre à deux questions. Comment déterminer quels rétrécissements doivent réellement être traités avec un nouveau stent ? Et lesquels peuvent être traités uniquement par un traitement médicamenteux, sans autre procédure ? L’angiographie coronarienne classique montre à quel point une artère apparaît rétrécie sur l’image radiographique, mais elle ne dit pas si ce rétrécissement bloque réellement le sang vers le cœur. Et c’est là que peut surgir le risque de traiter plus que nécessaire.
L’intérêt de la coronarographie fonctionnelle
L’étude AIR-STEMI a comparé l’angiographie conventionnelle à l’angiographie coronarienne fonctionnelle pour sélectionner les obstructions non infarctus qui nécessitent un traitement. Résultat : Les événements cardiovasculaires majeurs ont été réduits de 38 % et les complications de 37 % grâce à l’utilisation de la coronarographie fonctionnelle. Elle permet donc d’avancer, par rapport aux approches actuelles, comme l’indique une note du CES Simone Biscaglia de l’Hôpital de Ferrare, souligne les limites des approches actuelles: « l’angiographie coronarienne traditionnelle fournit une image bidimensionnelle des vaisseaux rétrécis, qui est subjective car interprétée par l’œil humain. Mesurer l’importance fonctionnelle des occlusions supplémentaires au cours de l’intervention responsable peut être difficile ».
Le test utilise des images angiographiques déjà acquises lors de l’intervention sur la lésion responsable de la crise cardiaque pour reconstruire l’artère coronaire en trois dimensions et estimer le flux sanguin, aidant ainsi les médecins à identifier les lésions non responsables qui nécessitent réellement un traitement.
Ce que dit l’étude
La recherche a inclus 1 823 patients (âge médian 66 ans, 24 % de femmes) atteints de STEMI et d’une maladie multivasculaire qui ont subi avec succès une angioplastie pour la lésion coupable. Dans le groupe angiographie coronarienne fonctionnelle, 52 % des vaisseaux non guidés par infarctus ont subi une angioplastie, contre 95 % des vaisseaux non guidés par infarctus dans le groupe guidé par angiographie. Cela a entraîné moins de procédures, moins de vaisseaux traités, des segments traités plus courts et moins d’utilisation d’agents de contraste avec la stratégie physiologiquement guidée. Lors des suivis après près d’un an et demi en moyenne, la mortalité toutes causes confondues, l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral ou la revascularisation coronarienne étaient significativement réduites dans le groupe angiographie coronarienne fonctionnelle par rapport au groupe guidé par angiographie. Pas seulement ça. Les infarctus du myocarde spontanés et liés à l’intervention, ainsi que la revascularisation, ont été significativement réduits grâce à l’angiographie coronarienne fonctionnelle. Tout cela, avec une plus grande sécurité, étant donné que les lésions rénales aiguës associées au produit de contraste ou aux saignements majeurs sont survenues moins fréquemment dans le groupe soumis à une coronarographie fonctionnelle que dans le groupe guidé par angiographie.
Qu’est-ce qui peut changer
« L’angiographie coronarienne fonctionnelle nous a permis de sélectionner et de traiter uniquement les lésions non responsables de l’événement ischémique mais cliniquement pertinentes, réduisant ainsi les procédures inutiles et le risque de complications – est le commentaire de Biscaglia dans la note de l’ESC -. Au-delà de la seule évaluation visuelle, cette approche rapproche la revascularisation complète de la médecine de précision : traiter les lésions importantes, tout en évitant les interventions inutiles d’angioplastie coronarienne sur des lésions qui ne semblent pas limiter le flux sanguin. Ces résultats soutiennent l’angiographie coronarienne fonctionnelle comme une nouvelle stratégie pour rendre la revascularisation complète plus sélective, sûre et personnalisée dans cette population à haut risque. « L’étude AIR-STEMI offre des données véritablement nouvelles et pertinentes : chez les patients atteints d’un infarctus aigu du myocarde et d’une maladie coronarienne multitronculaire, guider la revascularisation par angioplastie avec implantation complète de stent avec une évaluation fonctionnelle améliore les résultats pour les patients – est l’avis de Francesco Versacidirecteur de cardiologie de l’hôpital Santa Maria Goretti de Latina. En fait, cela passe par un traitement moins fréquent des lésions accessoires (ces patients présentent souvent d’autres lésions en plus de celle à l’origine de l’infarctus) et par une utilisation moindre de produit de contraste. Le message n’est donc pas simplement « faire moins d’angioplasties », mais mieux sélectionner les lésions à traiter ».
