Le cancer de la vessie, l’immunothérapie et les médicaments ciblés réduisent le risque de décès de 42 %.

Madrid – La tumeur peut être encore confinée à la vessie, sans métastases, mais elle a déjà atteint les couches musculaires de sa paroi. Dans ces cas, même après une intervention chirurgicale radicale, le risque de récidive de la maladie reste élevé. Et pour de nombreux patients, les options de traitement sont limitées, car tout le monde ne peut pas recevoir la chimiothérapie la plus couramment utilisée avant la chirurgie. C’est précisément pour ces personnes qu’une nouvelle perspective thérapeutique s’ouvre : la combinaison de l’immunothérapie avec un médicament dirigé contre les cellules tumorales, avant et après la chirurgie, peut réduire considérablement le risque de progression de la maladie et de décès.

C’est ce que démontrent les résultats de l’étude internationale de phase 3 Volga, présentés au congrès de la Société européenne d’oncologie médicale (Esmo), en cours à Madrid, et publiés simultanément dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre. Chez les patients traités par l’association durvalumab et enfortumab vedotin, le risque relatif de décès a été réduit de 42 % par rapport au groupe témoin, tandis que le risque relatif de progression de la maladie, de rechute, d’incapacité à pratiquer une intervention chirurgicale ou de décès a été réduit de 49 %.

Quand la tumeur envahit la paroi de la vessie

En Italie, on estime chaque année environ 31 000 nouveaux diagnostics de cancer de la vessie. Dans la plupart des cas, la maladie est détectée avant d’atteindre les couches musculaires, mais environ un patient sur quatre présente une forme définie comme musculairement invasive, plus difficile à traiter et associée à un plus grand risque de récidive. « Chaque année, en Italie, on estime à 31 mille nouveaux cas de cancer de la vessie », explique-t-il. Emiliano Tamburinidirecteur du Département d’oncologie et de soins palliatifs et de l’unité opérationnelle complexe d’oncologie de l’hôpital Cardinal Panico de Tricase. « Environ un quart des patients souffrent d’un type invasif musculaire, qui peut s’étendre localement pour envahir les couches musculaires et l’ensemble de la paroi de la vessie. Ces patients nécessitent une intervention chirurgicale pour retirer la vessie, ce qui a un impact majeur sur leur vie. Cependant, dans environ la moitié des cas, le cancer récidive. »

Le traitement implique généralement une cystectomie radicale, c’est-à-dire l’ablation de la vessie, souvent précédée d’une chimiothérapie à base de cisplatine pour tenter d’éliminer les cellules tumorales non encore détectables par les tests. Cependant, près de la moitié des patients ne peuvent pas recevoir ce médicament, par exemple en raison de problèmes rénaux ou d’autres maladies concomitantes. Pour ces personnes, jusqu’à présent, les options de traitement avant la chirurgie ont été particulièrement limitées.

Deux médicaments qui agissent différemment

L’étude Volga a évalué une stratégie combinant deux traitements avec des mécanismes d’action différents. Le premier, le durvalumab, est une immunothérapie qui aide le système immunitaire à reconnaître et à attaquer les cellules cancéreuses. Le second, l’enfortumab vedotin, est un anticorps conjugué à un médicament : il reconnaît une protéine présente sur de nombreuses cellules de carcinome urothélial et transporte à l’intérieur de celles-ci une substance cytotoxique. L’objectif est d’intervenir sur la maladie à travers deux mécanismes complémentaires, en essayant d’améliorer l’efficacité des traitements avant et après la chirurgie. L’essai a porté sur 695 patients dans 182 centres répartis dans 25 pays. Les participants ont été divisés en trois groupes. L’un a reçu du durvalumab et de l’enfortumab vedotin ainsi qu’une troisième immunothérapie, du tremelimumab ; un autre a été traité par durvalumab et enfortumab vedotin avant la chirurgie et par durvalumab après la chirurgie. Le troisième groupe a reçu le traitement de comparaison, consistant en une intervention chirurgicale avec ou sans traitement ultérieur approuvé. Les résultats présentés à Esmo concernent l’association durvalumab et enfortumab vedotin sans tremelimumab.

À deux ans, 78 % des patients étaient encore en vie

Les données les plus pertinentes concernent la survie. Deux ans après le début du traitement, 78 % des patients ayant reçu la nouvelle association étaient en vie, contre 69 % dans le groupe témoin. En termes statistiques, cela correspond à une réduction relative du risque de décès de 42 % sur la période observée. Le contrôle des maladies s’est également amélioré. Au bout de deux ans, 64 % des patients traités par durvalumab et enfortumab vedotin étaient en vie et n’avaient pas présenté les événements pris en compte dans l’étude, notamment une progression, une récidive ou une incapacité à procéder à une intervention chirurgicale. Dans le groupe de comparaison, le pourcentage était de 45 %.

« Il convient de souligner que les patients non éligibles à une chimiothérapie à base de cisplatine disposent d’options thérapeutiques limitées depuis des décennies », souligne Tamburini. « Le nouveau schéma thérapeutique périopératoire de durvalumab en association avec l’enfortumab vedotin avant la chirurgie a réduit le risque de décès de 42 %, avec un profil de sécurité gérable. Ces résultats qui changent la pratique soutiennent cette approche en tant que nouvelle norme thérapeutique potentielle centrée sur le patient dans ce contexte. » Il est important de souligner que la réduction de 42 % concerne le risque relatif de décès et ne signifie pas que le traitement a sauvé 42 % des patients. Les résultats proviennent également d’une analyse intermédiaire : le suivi continue d’évaluer les effets à long terme.

L’objectif est d’augmenter les chances de guérison

L’un des aspects les plus importants de la nouvelle stratégie réside dans son application. En effet, il ne s’agit pas d’intervenir uniquement lorsque la maladie est devenue métastatique, mais d’utiliser des traitements systémiques à un stade où la tumeur peut encore être traitée à visée curative. « Les résultats de l’étude Volga ouvrent de nouvelles perspectives dans le traitement du cancer de la vessie à invasion musculaire : après deux ans, plus des trois quarts des patients traités par durvalumab en phase périopératoire et par enfortumab vedotin sont en vie, avec une qualité de vie maintenue. Un progrès important dans une voie thérapeutique qui vise à guérir », explique-t-il. Rossana Berardi, élu président de l’Association italienne d’oncologie médicale (Aiom), professeur titulaire d’oncologie à l’Université Polytechnique des Marches et directeur de la Clinique d’Oncologie de l’Hôpital Universitaire des Marches.

Les données indiquent donc une amélioration significative par rapport au traitement comparateur, même si des investigations supplémentaires seront nécessaires pour définir le rôle de l’association dans la pratique clinique et évaluer la relation entre les bénéfices et les effets secondaires dans différents groupes de patients. Le communiqué fait état d’un profil de sécurité gérable, mais ne fournit pas de données détaillées sur les événements indésirables.

Parce que chez la femme le diagnostic peut venir plus tard

A côté des innovations thérapeutiques, les oncologues attirent l’attention sur un problème encore peu connu : le cancer de la vessie touche majoritairement les hommes, mais chez la femme il est souvent reconnu alors qu’il est déjà à un stade plus avancé. L’une des raisons réside dans les premiers symptômes, qui peuvent être confondus avec des troubles beaucoup plus courants, comme les infections urinaires. Le signal le plus caractéristique est la présence de sang dans les urines, même en l’absence de douleur. Chez la femme, ce symptôme peut cependant être attribué à une cystite ou à un problème gynécologique, retardant les investigations nécessaires. « L’innovation thérapeutique doit s’accompagner d’une plus grande attention aux différences entre les sexes », observe Berardi. « Le cancer de la vessie est emblématique : il touche plus fréquemment les hommes, mais chez les femmes, il est souvent diagnostiqué à un stade plus avancé, avec un pronostic moins favorable. et ceux qui suivent le parcours de soins, afin que les femmes et les hommes aient les mêmes chances de bénéficier d’un diagnostic et d’un traitement en temps opportun ».

Le lien entre le tabagisme et le cancer de la vessie

Même si les nouvelles thérapies peuvent améliorer les perspectives des patients, il reste essentiel de réduire le risque de développer la maladie. Et l’un des principaux facteurs sur lesquels il est possible d’intervenir est le tabagisme. Le lien entre le tabac et le cancer de la vessie est moins connu que celui avec le cancer du poumon, mais il est tout aussi important en termes de prévention. Les substances cancérigènes contenues dans la fumée sont en effet absorbées par l’organisme, filtrées par les reins et éliminées par l’urine. Au cours de ce processus, ils peuvent entrer en contact avec la muqueuse de la vessie, favorisant ainsi le développement d’altérations cellulaires au fil du temps.

« La prévention doit jouer un rôle tout aussi central », conclut Berardi. « Le tabagisme est le principal facteur de risque modifiable du cancer de la vessie : les substances cancérigènes du tabac atteignent également les urines, exposant directement les tissus de la vessie à leur action. Ne pas commencer à fumer, accompagner ceux qui souhaitent arrêter et réduire l’exposition aux substances cancérigènes sur le lieu de travail sont des actions concrètes dans lesquelles investir.