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21 décembre 2012 5 21 /12 /décembre /2012 09:12

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LES MÉTASTASES


LES VOIES DE DISSÉMINATION

PLUSIEURS VOIES SONT POSSIBLES... 

Selon le type de tumeur, la dissémination peut se faire : 

  • Par voie sanguine, par les artères et les veines de l’organe atteint
  • Par voie lymphatique, par les vaisseaux lymphatiques et leurs relais ganglionnaires puis un retour dans la circulation veineuse par canal thoracique
  • Par des conduits naturels, comme l’espace entourant le système nerveux central, ou espace péridural
  • Par les séreuses, comme la plèvre ou le péritoine.


LA DISSÉMINATION LYMPHATIQUE 

Elle est répond à deux mécanismes principaux : 

  • Un déterminisme dit "passif" qui est fonction du flux sanguin et de certains facteurs mécaniques
  • Un déterminisme dit "actif" dont le substratum repose sur l’existence de sites métastatiques spécifiques pour certains organes dans lesquels sont impliqués la biologie de la cellule cancéreuse et les caractéristiques de l’organe cible


Par le système lymphatique et les relais ganglionnaires 

Dans les vaisseaux lymphatiques, les cellules tumorales transit lentement vers les sites de drainage de la tumeur primitive. 
Dans le ganglion lymphatique, les cellules tumorales atteignent les sinus corticaux qui sont des canaux situés à l’intérieur du ganglion. Le premier ganglion touché constitue le premier relais ganglionnaire. Ce premier relais est important et son identification est la base de la technique du ganglion sentinelle 
Lorsque les cellules arrivent dans un ganglion, on observe souvent un état réactionnel, sous forme de d’une inflammation ou lymphadénite chronique. 
Un fois arrivées dans les ganglions lymphatiques, les cellules cancéreuses ont plusieurs devenirs possibles : 

  • Elles peuvent y être détruites
  • Elles peuvent se fixer en restant quiescentes
  • Elles peuvent se fixer et se multiplier pour donner une métastase ganglionnaire palpable et entraîner une stase sous-jacente de la lymphe, pouvant se traduire par un gonflement (œdème) du membre inférieur ou du bras
  • Elles peuvent traverser le ganglion, et gagner les relais ganglionnaires suivants, soit dans le sens normal du courant, soit à contre-courant, en cas de stase lymphatique
  • Elles peuvent infiltrer tout le trajet des vaisseaux lymphatiques ce qui se traduit par une lymphangite carcinomateuse. La présence d’embols lymphatiques qui réalisent une lymphangite carcinomateuse localisée, visible sur les pièces d’exérèse chirurgicale constitue des signes d’agressivité de la tumeur. 

Au terme de leur propagation le long des vaisseaux lymphatiques et notamment du canal thoracique, les cellules cancéreuses sont souvent arrêtées, pour un temps restreint, par un dernier ganglion sus-claviculaire gauche, appelé ganglion de Troisier* mais dénommé, en-dehors de la France , ganglion de Virchow**... La constatation d'un tel ganglion signifie une généralisation du cancer. 

La présence de ganglions ou adénopathies 

La présence de ganglions envahis traduit le pouvoir métastatique d'une tumeur et est le signe de la présence probable de métastases diffuses microscopiques. Elles rendent ainsi le pronostic plus incertain et incitent souvent à la prescription d’un traitement adjuvant de radiothérapie et/ou de chimiothérapie. 


LA DISSÉMINATION HÉMATOGÈNE 

Cette voie est particulièrement fréquente pour les sarcomes, ainsi que pour beaucoup de carcinomes, comme les cancers du poumon, du côlon et du rectum, de l'estomac, du rein, de la prostate et des cancers endocriniens. Les grandes voies de la dissémination hématogène sont les suivantes : 

  • La grande circulation à partir du poumon
  • Le poumon à partir du système cave
  • Le  foie à partir du système porte


(* Charles Emile Troisier, médecin français (1844-1919) - « L'adénopathie sus-claviculaire dans les cancers de l'abdomen ». Arch. Gen. de Med., vol. 1, 1889, p. 129–138 et 297–309)
(**Rudolf Virchow,  médecin allemand (1821-1902) qui décrit le premier le ganglion et son lien avec le cancer de l'estomac « Zur Diagnose der Krebse in Unterleibe », dans Med. Reform., vol. 45, 1848, p. 248) 

 

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LES MÉTASTASES


DÉFINITION 

Les métastases sont des formations tumorales secondaires, survenant après l'apparition d'un cancer localisé, appelé cancer primitif. 
Les métastases dérivent de cellules cancéreuses de la tumeur primitive. Elles ont acquis la propriété de se désolidariser des cellules de la tumeur et de migrer à distance à partir de la tumeur primitive. C'est cellules ont alors le phénotype métastatique. 

LA FORMATION DES MÉTASTASES 

Elle est le résultat d’une succession d'événements. Des cellules tumorales se séparent de la tumeur primitive et envahissent d’autres organes. Ce phénomène suppose que soient remplies au moins 3 conditions :

  • La perte de protéines d’adhésion ou intégrines, en particulier de la cadhérine E,  qui assurent la cohésion des cellules entre elles au sein d’un tissu d’un organe comme un épithélium
  • La possibilité, pour des cellules tumorales, de résister à la turbulence du flux sanguin
  • La capacité, pour les cellules tumorales, d'échapper à la surveillance du système immunitaire,


Si ces trois conditions sont remplies, les cellules tumorales peuvent s'implanter dans un organe et y former des métastases. 

 

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POURQUOI DES MÉTASTASES ?


CE QUE NOUS SAVONS...

Sir James Paget (1814 –1899)

En 1899, dans un article paru dans la revue britannique The Lancet , J. Paget un chirurgien et pathologiste anglais, à partir d'observations sur le cancer du sein, a émis les hypothèses, toujours d'actualité du " seed and soil ". Selon cette théorie, l'implantation d'une métastase dépend de ces deux paramètres.

  • La graine est la cellule tumorale ayant acquis un phénotype spécifique
  • Le terreau est constitué par l'organe dans lequel cette cellule va s'implanter


La théorie actuelle 

Les cellules cancéreuses, soit après passage par la voie lymphatique, soit directement, pénètrent les capillaires sanguins. Elles sont alors entraînées par la circulation vers les organes qui filtrent le plus gros volume de sang. De ce fait, les localisations préférentielles des métastases sont variables selon le type d'organe malade. Elles dépendent de : 

  • Du drainage habituel de l'organe atteint, comme le foie par voie portale pour un cancer colique,
  • De la présence de molécules d'adhésion des cellules cancéreuses aux capillaires des organes cibles, expliquant des localisations métastatiques privilégiées, comme par exemple l’os pour le cancer de la prostate.

 

 

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LES QUATRE ORGANES LES PLUS TOUCHÉS


Bien que tous les organes puissent être le siège de métastases, les localisations courantes sont les suivantes. 

LE FOIE 

La circulation particulière du foie par la veine porte, explique la fréquences des métastases, en particulier en cas de cancer digestifs.
Par ordre de fréquence, des métastases hépatiques peuvent être retrouvées en cas de :

  • Cancers du côlon ou du rectum +++
  • Cancers du pancréas +++
  • Cancers du sein, en particulier les formes n'exprimant pas les récepteurs hormonaux
  • Cancers du poumon
  • Cancers de l'estomac (gastrique)
  • Cancers de l'ovaire


Les métastases hépatiques sont génératrices de jaunisse (ictère) et d'insuffisance hépatique

LE POUMON 

Les cancers primitifs les plus susceptibles de métastaser au niveau du poumon sont, par ordre de fréquence, les suivants:

  • Le cancer du rein
  • Le cancer colorectal
  • Le mélanome
  • Le cancer du sein
  • Les sarcomes

Les métastases pulmonaires sont génératrices d’essoufflement (dyspnée), d'insuffisance respiratoire, ou de saignements (hémoptysie)

LES OS 

Par ordre de fréquence... 

Les métastases osseuses sont rencontrées pour les cancers suivants :

  • Les cancers du sein, en particulier lorsque la tumeur exprime les récepteurs hormonaux
  • Les cancers du poumon
  • Les cancers de la prostate
  • Les cancers du rein
  • Les cancers colorectaux, bien que plus rarement


Deux présentations... 

Il existe deux type de métastases osseuses, selon le type de cancer primitif.

  • Les métastases ostéolytiques sont des métastases qui détruisent de l'os, souvent en rapport avec une sécrétion inappropriée d'un analogue de l'hormone parathyroïdienne (PTH). Elles se rencontrent surtout dans les cancers du sein.
  • Les métastases ostéocondensantes, parfois appelées ostéoblastiques, sont des lésions qui construisent le l'os. Elles sont l'apanage du cancer de la prostate. 


Les conséquences 


Les métastases osseuses sont responsables de douleurs et de fractures.

LE CERVEAU 

Deux types... 


Les métastases cérébrales peuvent être la conséquence d'une diffusion hématogène tardive dans l'évolution d'un cancer évolué métastastique.
A l'opposé, des métastases, parfois uniques peuvent se voir au décours de l'évolution de cancers primitifs dont les cellules tumorales peuvent avoir accès à la circulation artérielle puis les veines pulmonaires. Ces cellules pourront, secondairement "ensemencer" le cerveau.

Par ordre de fréquence... 


Les cancers primitifs pouvant donner des métastases cérébrales sont les suivants, par ordre de fréquence :

  • Les cancers du poumons +++
  • Les cancers du sein +++
  • Les mélanomes
  • Les cancer du reins
  • Les cancer colorectaux, moins souvent


Les conséquences... 

Les métastases cérébrales s’accompagnent de maux de tête (céphalées), d’œdème cérébral (hypertension intracrânienne) et de signes spécifiques, fonction de leur localisation dans le cerveau.     

 

MISE À JOUR

19 décembre 2012

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