Tumeurs cérébrales, la nouvelle frontière est de décrypter la « carte d’identité » du gliome

Pendant des années, une tumeur cérébrale était définie principalement par ce que le pathologiste voyait au microscope. Aujourd’hui, cela ne suffit plus. Deux gliomes qui peuvent paraître presque identiques à l’IRM peuvent avoir une histoire naturelle, un pronostic et même des possibilités thérapeutiques très différents. C’est l’une des transformations au centre du congrès de l’Association européenne de neuro-oncologie (EANO) qui réunira à Rome du 24 au 27 septembre les grands spécialistes européens du secteur.

Un rendez-vous qui arrive à un moment particulier pour la neuro-oncologie : à la chirurgie, à la radiothérapie et à la chimiothérapie s’ajoutent des outils de diagnostic de plus en plus sophistiqués et, pour certains sous-types de tumeurs, des thérapies fondées sur les altérations moléculaires qui pilotent leur croissance. « Nous assistons à une convergence des avancées en biologie moléculaire, en chirurgie, en radiothérapie et en imagerie diagnostique », explique-t-il. Giuseppe Minnitiprofesseur agrégé de radio-oncologie à l’Université Sapienza de Rome et président du Congrès. « Aujourd’hui, nous pouvons mieux comprendre les caractéristiques génétiques des tumeurs, identifier leurs mécanismes de croissance et, dans certains cas, utiliser des médicaments dirigés contre des altérations spécifiques. »

Il n’existe pas de « gliome »

Les gliomes font partie des tumeurs cérébrales primitives (c’est-à-dire celles qui surviennent directement dans le cerveau) les plus fréquentes chez l’adulte, mais sous ce nom se trouvent des maladies très différentes en termes d’agressivité, d’évolution et de réponse aux thérapies. En effet, la classification la plus récente prend en compte non seulement l’apparence des cellules, mais aussi leurs caractéristiques moléculaires. Parmi les altérations les plus importantes figurent les mutations des gènes IDH1 et IDH2 et la codélétion 1p/19q. « Nous ne nous limitons plus à observer les cellules tumorales au microscope, mais nous étudions également leurs caractéristiques génétiques et moléculaires, reconstituant une sorte de carte d’identité de la tumeur », explique Minniti. « Ces informations permettent par exemple de distinguer un astrocytome d’un oligodendrogliome et de reconnaître des tumeurs qui peuvent paraître similaires mais avoir des comportements biologiques très différents. » Il ne s’agit donc pas d’un détail diagnostique : connaître le profil moléculaire peut avoir un impact sur le pronostic, le choix du traitement et même le moment où le démarrer.

Des tumeurs qui touchent souvent les jeunes

Le sujet est particulièrement important dans les gliomes de bas grade mutés par IDH, des tumeurs à croissance lente qui apparaissent généralement entre 20 et 40 ans et peuvent accompagner une personne pendant de nombreuses années. En 2024, plus de 6 100 nouveaux diagnostics de tumeurs cérébrales ont été estimés en Italie. Les gliomes de bas grade représentent une proportion relativement faible des tumeurs cérébrales primitives, mais ils posent des problèmes très particuliers car ils touchent souvent des personnes se situant dans la vie familiale, professionnelle et sociale.

Le début peut être soudain. Dans certains cas, le premier signe est une crise d’épilepsie qui amène aux urgences une personne jeune, jusqu’alors apparemment en bonne santé. Des problèmes de mémoire, d’attention ou de langage peuvent également apparaître. « Ces tumeurs se développent généralement plus lentement, mais elles ne sont pas bénignes », se souvient Minniti. « L’objectif n’est pas seulement de prolonger la survie, mais aussi de préserver les capacités cognitives, l’autonomie et les relations sociales dans le temps. »

Opérer le plus possible, mais sans endommager le cerveau

Le premier traitement est généralement chirurgical. L’objectif est d’enlever autant de tumeur que possible sans compromettre les fonctions neurologiques essentielles. Les techniques modernes, de la cartographie des zones fonctionnelles à la chirurgie du patient éveillé, permettent d’intervenir avec une précision croissante même lorsque la tumeur est située à proximité de zones responsables de la parole, du mouvement ou d’autres fonctions fondamentales. « La chirurgie doit viser l’ablation la plus maximale possible sans compromettre les fonctions cérébrales », souligne Minniti. Mais après l’opération, tous les patients ne suivent pas le même chemin. « Dans certains cas, il est possible de poursuivre dans un premier temps des contrôles périodiques, tandis que dans d’autres, il est nécessaire d’intervenir avec de la radiothérapie, de la chimiothérapie ou de nouveaux médicaments ».

La période difficile du « wait and watch »

Pour de nombreux jeunes patients considérés à faible risque, après la chirurgie, la stratégie traditionnelle depuis des années est celle de la surveillance active : des IRM périodiques, souvent tous les six mois, même pendant une longue période. Une attente qui peut durer des années et qui n’est pas forcément rassurante. On parle en effet de « scanxiety », l’anxiété liée à chaque nouveau contrôle et la possibilité que l’IRM montre une progression de la maladie. C’est précisément dans cette phase, entre la chirurgie et le besoin de radio ou de chimiothérapie, que la médecine de précision commence à changer la donne.

Quand une mutation devient une cible

« Les caractéristiques biologiques de la tumeur ne servent plus seulement à formuler un diagnostic, mais peuvent devenir la cible d’une thérapie », explique Minniti. Pendant de nombreuses années, le choix après l’intervention chirurgicale était essentiellement entre observer l’évolution de la tumeur ou commencer une radiothérapie et une chimiothérapie. « Aujourd’hui, pour certains patients sélectionnés, s’ajoute la possibilité d’utiliser des médicaments dirigés contre des altérations génétiques spécifiques favorisant la croissance tumorale. » L’un des exemples les plus récents concerne les mutations IDH, présentes dans une proportion significative de gliomes de bas grade. Ces altérations interviennent très tôt dans le développement de la tumeur et peuvent désormais devenir une cible thérapeutique.

Une nouvelle thérapie arrive également en Italie

Maintenant, un médicament est sur le point d’arriver en Italie qui ouvre cette nouvelle phase. « Il s’agit du vorasidenib, un traitement oral qui bloque les enzymes mutées IDH1 et IDH2 et est destiné à des patients sélectionnés atteints d’astrocytome ou d’oligodendrogliome de grade 2 qui ont déjà subi une intervention chirurgicale mais qui ne nécessitent pas encore immédiatement de radiothérapie ou de chimiothérapie », explique Minniti. Son efficacité a été évaluée dans l’étude internationale Indigo, menée auprès de plus de 300 patients. Le traitement a réduit le risque de progression ou de décès de 65 % par rapport à l’observation seule et a retardé la nécessité de traitements supplémentaires contre le cancer. « Concrètement, ce qui change, c’est la possibilité d’utiliser ce médicament pour traiter une maladie résiduelle après une intervention chirurgicale, en ralentissant considérablement sa progression et en retardant la nécessité de traitements antitumoraux ultérieurs », explique Minniti.

Retarder les thérapies plus lourdes peut être un avantage important

Dans les gliomes de bas grade, le temps a une signification particulière. Les patients peuvent vivre très longtemps avec la maladie et les effets de la radio et de la chimiothérapie doivent donc également être évalués sur plusieurs années. Pour cette raison, pouvoir contrôler la tumeur plus tôt grâce à une thérapie ciblée peut permettre, chez des patients sélectionnés, de reporter d’autres traitements jusqu’à ce qu’ils soient vraiment nécessaires. « Le véritable changement de paradigme consiste à construire, pour chaque patient, une séquence thérapeutique de plus en plus personnalisée », observe Minniti, « en choisissant non seulement le traitement à utiliser, mais aussi le moment le plus approprié pour le démarrer ».

Pas seulement des médicaments : imagerie, chirurgie et intelligence artificielle

La médecine de précision n’est cependant qu’une des transformations qui seront au centre du congrès. L’IRM et la TEP deviennent de plus en plus précises, tandis que des algorithmes d’intelligence artificielle pourraient aider à interpréter les images et à suivre l’évolution de la maladie dans le temps. « C’est l’intégration de ces avancées qui nous permet de construire des parcours de soins de plus en plus personnalisés pour chaque patient », conclut Minniti. Et c’est peut-être la véritable nouvelle qui apparaît à la veille du Congrès : dans le cas des tumeurs cérébrales, nous ne cherchons pas seulement une nouvelle thérapie, mais une manière de plus en plus précise de comprendre à quelle tumeur le médecin s’attaque, quel risque court cette personne et quand il est réellement temps d’intervenir.