Malnutrition des personnes âgées, car elles s’aggravent souvent à l’hôpital

La malnutrition hospitalière est l’une des maladies les plus répandues dans les services italiens et européens, mais presque personne ne la diagnostique. Deux études récentes le disent avec des données convergentes. La recherche, menée au Centro Hospitalar Universitário de Santo António à Porto, a récemment été publiée sur Frontières de la nutritiona analysé 1 150 admissions en médecine interne et a trouvé un risque nutritionnel chez 42,4 pour cent des patients. Les trois quarts d’entre eux – 74,4 pour cent – ​​n’ont reçu aucun soutien nutritionnel, et seulement 0,7 pour cent des hospitalisations présentaient un taux de malnutrition à la sortie. Les coûts totaux pour les patients à risque étaient environ 79 pour cent plus élevés, principalement en raison de la durée plus longue du séjour à l’hôpital.

L’étude italienne

L’étude de la Société italienne des médecins de médecine interne (Simi), coordonnée par la Société italienne de médecine interne sur 650 patients dans 16 départements répartis dans 11 régions et publiée en juin danseuropéen Journal de médecine internephotographie une réalité comparable : 42,3 pour cent des patients hospitalisés sont à risque de malnutrition, 37,3 sont déjà à risque de malnutrition à leur admission. La prévalence suit un gradient géographique marqué, le Nord (48,6 pour cent des personnes souffrant de malnutrition) étant en tête du Centre (38,6) et du Sud (29,6), et est fortement associée à des séjours hospitaliers plus longs et à une augmentation des complications infectieuses pendant l’hospitalisation.

Vingt ans après Strasbourg, les chiffres n’ont pas bougé

Vingt ans après la résolution du Conseil de l’Europe sur l’alimentation et les soins nutritionnels à l’hôpital, la prévalence du risque nutritionnel est restée sensiblement la même. « Le problème n’est pas celui de la connaissance, mais celui de la mise en œuvre », observe-t-il. Simona Boprofesseur de sciences alimentaires à l’Université de Turin et membre de la Société italienne de nutrition humaine (SINU). « Les raisons sont multifactorielles. La malnutrition continue d’être sous-estimée : le dépistage n’est pas encore systématique ou, lorsqu’il est présent, ne se traduit pas par un plan d’intervention. Une faible priorité perçue pèse également lourd, car la nutrition est souvent considérée comme accessoire à la pathologie aiguë. »

Un problème de mauvaise organisation

Selon l’enseignant, ce qui freine le changement, ce sont avant tout des problèmes organisationnels critiques : manque d’équipes nutritionnelles structurées, parcours non standardisés, intégration insuffisante entre médecins, infirmiers et diététiciens, formations spécifiques limitées dans les filières universitaires et spécialisées. « Un problème central est que la malnutrition est rarement codifiée à la sortie et reste donc invisible dans les systèmes d’information et les mécanismes de financement. Sans incitations, il n’y a pas de changement », poursuit Bo. Le contexte démographique fait le reste : des patients de plus en plus âgés, complexes et fragiles amplifient un écart qui s’était déjà manifesté il y a vingt ans.

S’aggraver pendant l’hospitalisation

Les données de Porto sur le manque d’interventions et la quasi-absence de codage à la sortie, selon Bo, sont probablement très proches de la réalité italienne, « même si ici le problème est rarement mesuré de manière systématique, sauf dans quelques régions, par exemple la Lombardie ». Ensuite, il y a une part de malnutrition qui se développe au sein même de l’hôpital, et dont l’impact est loin d’être marginal.

« Une partie importante des patients s’aggrave au cours de l’hospitalisation pour des causes évitables – explique l’enseignant – jeûne prolongé pour les examens et les procédures, interruptions non compensées de l’alimentation, mauvais contrôle des revenus, retard dans le démarrage de l’alimentation artificielle. La malnutrition n’est pas seulement une condition initiale : elle est souvent une conséquence de l’organisation des soins ».

Le dépistage comme « signe vital »

La Société européenne de nutrition clinique et de métabolisme (Espen) recommande depuis plus d’une décennie un dépistage nutritionnel à l’entrée. « Nous n’avons pas besoin de nouvelles lignes directrices – c’est la position de Bo – nous avons besoin d’une intégration dans les processus cliniques et de responsabilités claires ». Le point de départ, soutient-il, est de considérer le dépistage comme un signe vital : détecté dès l’admission par les infirmières, avec des critères automatiques d’activation de la consultation nutritionnelle et des parcours diagnostiques-thérapeutiques prédéfinis qui génèrent, en cas de positivité, un bilan diététique, une prescription et un suivi. « Ils doivent devenir des indicateurs départementaux, suivis et liés aux performances : le taux de dépistage, le délai d’intervention nutritionnelle, le codage de la malnutrition. Les équipes nutritionnelles ne peuvent pas rester des îlots spécialisés. Elles doivent devenir des structures transversales qui facilitent et encadrent les parcours dans les départements ».

Le gradient Nord-Sud

Le gradient géographique qui a émergé de Simi-Nutro se prête à des lectures qui se chevauchent. « Cela reflète de manière plausible à la fois les différences réelles entre les populations et la complexité clinique, ainsi que les différences organisationnelles et systémiques, qui influencent la prévention et la capacité à identifier et à gérer la malnutrition », explique Bo. Au Nord, il y a plus de patients âgés, complexes et oncologiques, facteurs qui augmentent le risque nutritionnel. Mais il existe également des preuves indirectes d’inégalités dans l’accès et l’intégration des services de nutrition clinique, avec une répartition inégale des équipes dédiées et une variabilité dans l’adoption du dépistage systématique. « Paradoxalement, là où les parcours sont plus structurés, le risque est mieux intercepté, et donc la prévalence mesurée peut aussi être plus élevée ».

La restauration hospitalière est une thérapie

Ensuite, il y a le plat, au sens littéral du terme. La restauration hospitalière reste traitée comme un service accessoire, alors qu’elle doit être considérée comme faisant partie intégrante de la thérapie nutritionnelle. « Chez de nombreux patients, notamment les plus fragiles, c’est la première et la plus précoce intervention nutritionnelle, souvent décisive pour éviter une détérioration lors de l’hospitalisation », souligne Bo. Son rôle dans le processus de traitement est triple : préventif, pour éviter une baisse de revenus chez les patients à risque ; thérapeutique, avec des régimes alimentaires cohérents avec le tableau clinique ; permettant, car il prépare à la continuité nutritionnelle après la sortie.

Il existe quatre normes considérées comme non reportables, dans le respect des normes d’hygiène, d’organisation et de sécurité alimentaire. Adéquation nutritionnelle, avec des menus conçus sur la base de besoins réels en énergie et en protéines et avec des options très denses sur le plan nutritionnel et modulaires, des portions à l’enrichissement en passant par les consistances. Personnalisation et flexibilité, capables de surmonter la rigidité de la cantine et d’adapter le régime alimentaire, les horaires et les modes d’administration aux conditions cliniques, à l’appétit et à la tolérance du patient. Un suivi systématique des revenus, avec des seuils d’alerte qui activent précocement la supplémentation orale ou la nutrition artificielle. Et la qualité sensorielle : « Si l’aliment n’est pas savoureux, il n’est pas consommé, et donc échoue cliniquement. »

La formation, le point faible en amont

Reste surtout un problème de formation. «La nutrition clinique est peu représentée dans les cursus de médecine, notamment dans les aspects pratiques et applicatifs», rapporte Bo. Lorsqu’il est présent, l’enseignement est fragmenté, théorique, limité à quelques crédits et dépourvu de véritable intégration clinique. La proposition de Sinu est de l’insérer de manière structurelle dans le tronc commun des écoles de licence et de spécialisation, avec un accent explicite sur les compétences pratiques – évaluation nutritionnelle, prescription, suivi – et sur la prise en charge de cas réels, de la malnutrition hospitalière aux soins périopératoires, de la nutrition artificielle aux patients atteints de cancer. « Peut-être avec une formation au chevet du patient, pas seulement en classe ». Car tant que la nutrition reste un chapitre en marge des programmes, elle le reste aussi dans les départements. Et les chiffres, vingt ans plus tard, le confirment.