Tumeurs rectales : quand peut-on éviter la chirurgie ?

Le traitement du cancer colorectal évolue, contribuant à modifier l’histoire de la maladie, notamment pour les formes avancées de cancer rectal. En fait, on commence de plus en plus à parler de la possibilité de ne pas opérer les patients, dans certains cas sélectionnés. C'est une attitude pour l'instant timide par des professionnels, toujours engagés dans la collecte de données, mais les prémisses indiquent que parfois – après des traitements médicaux et de radiothérapie – la voie pourrait être celle d'une observation attentive plutôt que celle de la chirurgie.

Tumeurs rectales avancées : revoir les normes de soins ?

À ce jour, dit-il Uberto Fumagalli Romariodirecteur de chirurgie du système digestif et des tumeurs neuroendocrines à l'IRCCS IEO Milan (parmi les structures d'excellence pour le Gastro-entérologie), la norme de soins pour le cancer rectal avancé implique généralement une chimioradiothérapie suivie d'une intervention chirurgicale, puis d'une nouvelle chimiothérapie. « Le traitement initial de chimioradiothérapie conduit dans certains cas à la disparition de la tumeur. Nous nous sommes donc demandé si la chirurgie était vraiment nécessaire pour soigner ces patients », explique l'expert. Mais pas seulement. « La deuxième considération était de vouloir vérifier les résultats d'un traitement qui comprend toute la chimiothérapie nécessaire avant une (éventuelle) chirurgie : la thérapie dite néoadjuvante totale (traitement néoadjuvant totaléd.) ».

Les risques liés aux interventions chirurgicales

L'option de ne pas procéder à une intervention chirurgicale présenterait des avantages incontestables du point de vue de la qualité de vie : « Les interventions chirurgicales pour enlever le rectum présentent une série de problèmes importants : d'une part, il y a le problème de savoir si l'appareil sphinctérien est ou non préservé – continue Fumagalli Romario – Dans les tumeurs ayant une localisation particulièrement basse, près de l'anus, il peut en effet être nécessaire d'enlever non seulement le rectum mais aussi le canal anal et l'anus, avec pour conséquence une stomie permanente. Dans les cas où il est possible de maintenir le complexe sphinctérien, l'ablation du rectum entraîne la perte de sa fonction de « réservoir de selles ». Cela conduit à l'apparition du syndrome appelé LARS, ou Syndrome de Résection Rectale Antérieure Basse, qui se caractérise par divers types de troubles, tels que la défécation fractionnée ou des altérations de la continence, avec un impact significatif sur la qualité de vie des patients ». il faut alors oublier – continue l'expert – que les opérations de résection rectale peuvent avoir un déroulement postopératoire compliqué en relation avec l'apparition de déhiscences anastomotiques ou de sténoses qui affectent également les temps de récupération anatomo-fonctionnels prolongés. Il apparaît donc clair qu'il faut éviter cela. dans la mesure du possible, les interventions résectives, leurs conséquences et complications constitueraient un gain significatif pour ces patients, explique Fumagalli Romario – qui, avec ses collègues, a discuté du sujet lors de la réunion « Problèmes actuels dans le domaine des thérapies intégrées pour les tumeurs rectales » de la « . Société Italienne de Chirurgie (SIC) à l'IEO de Milan – est de comprendre quand il est approprié de le faire.

Des contrôles fréquents sans chirurgie

L'un des cas possibles concerne certaines formes particulières de cancer rectal, celles présentant ce que l'on appelle l'instabilité microsatellite. « Ce sont en effet les formes qui répondent dans un pourcentage élevé et significatif aux traitements d'immunothérapie – poursuit l'expert – mais ce sont des néoplasmes assez rares, et représentent environ 3% des tumeurs rectales ». Autre histoire pour le reste des tumeurs rectales. Dans ce cas, les candidats à ne pas être opérés pourraient se retrouver parmi ceux qui, après un traitement néoadjuvant complet pour un cancer à un stade avancé, obtiennent une réponse complète. Combien? Beaucoup considèrent que chaque année, il y a plus de 50 000 nouveaux diagnostics de cancer colorectal en Italie et que l'adénocarcinome rectal est parmi les plus courants. « Jusqu'à près d'un tiers des patients traités avec ces thérapies, comme le révèlent des études internationales, certaines en cours de publication, ont une réponse complète ou presque complète au traitement au moment de la réévaluation pré-chirurgicale », a-t-il déclaré. rappelle Fumagalli Romario.

L'IEO a participé à l'une d'entre elles, l'étude NoCut coordonnée par le service d'oncologie de l'hôpital Niguarda de Milan et dirigée par Salvatore Sienne (également parmi les structures d'excellence pour le Gastro-entérologie). « Jusqu'à récemment, même face à des réponses complètes après chimio-radiothérapie, il était conseillé aux patients de subir une intervention chirurgicale – poursuit l'expert – aujourd'hui, on peut penser à inclure certains d'entre eux dans un programme de surveillance étroite, en évitant une intervention chirurgicale précoce. Ceci afin d'identifier, d'une part, les patients qui se sont effectivement rétablis du traitement pharmacologique, et d'autre part, d'identifier rapidement les patients qui présentent au contraire une croissance du néoplasme et qui doivent donc subir une intervention chirurgicale. Cependant, il est important – conclut l'expert – que le suivi soit effectué dans des centres dédiés, avec un timing rapproché (tous les trois ou quatre mois), et avec des diagnostics spécifiques qui incluent l'endoscopie et l'imagerie par résonance magnétique ».