Thérapies CAR-T, 31 centres agréés en Italie

Tout a commencé en 2012 avec 7 patients adultes et Emily, une enfant, traités avec la première thérapie expérimentale CAR-T pour la leucémie lymphoblastique aiguë. Puis, en 2018, l’approbation de la première thérapie commerciale est arrivée (en 2019 dans notre pays). Aujourd’hui, il existe six CAR-T approuvés dans l’Union européenne et nous avons réussi à traiter 20 000 personnes dans le monde : la majorité aux États-Unis et en Chine, mais l’Europe et l’Italie ont également apporté leur contribution. Ici, il existe 31 centres autorisés à les réaliser, répartis dans 15 régions : 8 rien qu’en Lombardie.

Pour quelles tumeurs les CAR-T sont-ils utilisés aujourd’hui ? Avec quels résultats ? Les promesses ont-elles été tenues ? Le point est l’Association italienne contre les leucémies, lymphomes et myélomes (AIL), qui a organisé le 8 novembre dernier une réunion à Bergame avec l’équipe multidisciplinaire d’hématologie de l’hôpital Papa Giovanni XXIII de Bergame, qui a traité aujourd’hui 82 patients. La rencontre était la dernière étape de la campagne « CAR-T – Destination future », promue par AIL avec le soutien inconditionnel de Bristol Myers Squibb, et lancée avant même l’épidémie de Covid pour faire connaître cette possibilité de traitement innovante.

Que sont les CAR-T et pour quelles tumeurs sont-ils utilisés

Tout d’abord, il convient de préciser que les CAR-T ne peuvent actuellement être utilisés que chez certains patients sélectionnés atteints de certains types spécifiques de lymphome, de leucémie lymphoblastique aiguë (la tumeur la plus fréquente chez l’enfant) ou de myélome. Ces thérapies reposent sur la modification génétique de lymphocytes T prélevés chez le patient lui-même puis réinjectés : les lymphocytes T deviennent ainsi capables de reconnaître, de manière très spécifique, des cibles exprimées par les cellules tumorales et de les attaquer. Il s’agit donc d’une forme innovante d’immunothérapie.

« Les thérapies CAR-T en sont actuellement à leurs « balbutiements » », dit-il. Alessandro Rambaldi, professeur d’hématologie à l’Université de Milan, directeur du programme de transplantation de moelle osseuse et du département d’oncologie et d’hématologie de l’hôpital de Bergame, parmi les principaux experts italiens en CAR-T. Ce qu’il veut dire, c’est que s’il est vrai que les CAR-T ne viennent plus de naître, nous sommes encore au début de leur développement et de leur potentiel : « Ils se sont révélés extrêmement efficaces chez des patients qui étaient et sont à un stade très avancé. de leur histoire de maladie – explique Rambaldi -. Nous les faisons actuellement déjà passer à une phase de traitement plus précoce et nous prévoyons une augmentation des indications dans les années à venir. » Nous parlons de thérapies produites à la fois par l’industrie et par d’autres, de nouvelle génération, testées en interne par les universités et les centres d’oncologie.

Les résultats obtenus

Eh bien, de quels résultats parlons-nous ? Dans le cas des lymphomes – continue Rambaldi – avec les cellules CAR-T, nous avons l’ambition de pouvoir encore obtenir une rémission durable et définitive, même pour les patients qui ont atteint des stades thérapeutiques très avancés. Dans le cas de la leucémie lymphoblastique aiguë, la possibilité d’une guérison définitive est certainement réelle pour de nombreux patients pédiatriques, tandis que pour les patients adultes, la probabilité est moindre, bien que réelle. Dans le cas du myélome, nous ne pouvons pas encore parler avec certitude de guérison, mais il est certain que les effets thérapeutiques extraordinairement positifs se prolongent dans le temps dans les phases de la maladie pour lesquelles il n’existe pas de thérapies alternatives et efficaces.

Des CAR-T pour TOUS

Commençons par la leucémie lymphoblastique aiguë à cellules B (qui représente 80 % des cas de leucémie lymphoblastique aiguë, LAL) : ici les CAR-T sont utilisés pour ceux qui rechutent ou ne répondent pas aux autres traitements. « Le taux de réponse global varie de 70 % à plus de 80 % des cas, mais ce qui constitue aujourd’hui la plus grande limitation, surtout chez les adultes, est la durée de la réponse, car au moins 50 % des patients subissent une « nouvelle rechute » – explique-t-il. Federico LussanaProfesseur agrégé d’hématologie, Département d’oncologie et d’hématologie de l’Université de Milan et ASST Papa Giovanni XXIII de Bergame – Par conséquent, ce sur quoi nous devons travailler pour améliorer ces thérapies est, d’une part, le développement de nouvelles plateformes de production qui nous permettent de obtenir des produits CAR-T capables de déterminer une guérison définitive chez un plus grand nombre de patients, d’autre part mieux comprendre les facteurs pré- et post-perfusion du CAR-T prédictifs de réponse au traitement, sur lesquels baser également toute thérapie ultérieure les choix ».

CAR-T pour les lymphomes agressifs

Les lymphomes traitables par CAR-T sont ceux qui dérivent des lymphocytes B, qui représentent environ 40 % des lymphomes non hodgkiniens. Au sein de ce groupe, nous avons le lymphome à grandes cellules B, le lymphome à cellules B de haut grade et le lymphome à cellules du manteau. Cependant, les lymphomes plus agressifs tels que le lymphome de Burkitt ne peuvent pas être traités avec CAR-T. Les thérapies CAR-T sont utilisées chez les patients qui rechutent, qui ne répondent pas aux traitements conventionnels et qui ne peuvent pas subir de greffe. À ce jour, des taux de rémission compris entre 40 et 50 % des cas sont atteints. Une réponse complète est alors obtenue chez 53 % des patients atteints d’un lymphome folliculaire et chez 67 % des patients atteints d’un lymphome à cellules du manteau en rechute ou réfractaire. « Les patients dont la maladie est sous contrôle sont d’excellents candidats pour les thérapies CAR-T – explique-t-il Giuseppe Gritti, Directeur Médical SC Hématologie, ASST Pape Jean XXIII de Bergame -. Moins il y a de maladie, ou plus elle est sous contrôle, meilleurs sont les résultats de la perfusion CAR-T. Tous les signes et manifestations d’agressivité biologique et de mauvais contrôle de la maladie au moment de la perfusion sont associés à des résultats inférieurs, à tel point que dans certains cas, il est nécessaire d’évaluer s’il est opportun ou non de procéder à une thérapie CAR-T. Un autre facteur à prendre en compte est que les meilleurs résultats sont obtenus chez les patients qui ont reçu moins de traitements antérieurs : à cet égard, l’utilisation des CAR-T dans les lymphomes à grandes cellules B déjà en deuxième intention sera approuvée d’ici un an cas réfractaires. « .

CAR-T dans le myélome et d’autres cancers

Enfin, dans le myélome, une amélioration significative de la survie a été observée : à 2 ans pour plus de 50 % des patients. « Ensuite, il y a la perspective que d’autres maladies pourraient bénéficier de ces thérapies – poursuit Rambaldi – Pensons aux leucémies myéloïdes aiguës, dont le développement est plus en retard que les maladies lymphoprolifératives mentionnées plus haut et il y a évidemment beaucoup de recherche active sur les tumeurs solides. Ici, la recherche n’en est qu’à ses débuts, mais l’espoir est grand. Il n’est pas déraisonnable de penser que ces thérapies pourraient également représenter une modalité curative pour ces tumeurs à l’avenir. »

« Lorsque nous avons lancé cette campagne, il y avait encore très peu d’informations sur les CAR-T, à tel point que nos standards étaient pris d’assaut. Notre priorité a donc été de clarifier les choses, surtout pour éviter de donner de faux espoirs, car malheureusement, ce n’est pas une possibilité pour tous les patients – dit-il Giuseppe Toro, Président National de l’AIL – Aujourd’hui, cependant, nous avons atteint cette dernière étape de la campagne avec un autre objectif important : celui de commencer à faire le point sur les résultats obtenus jusqu’à présent et d’envisager les développements futurs du CAR-T ». L’aspect qui nécessite encore une grande réflexion est l’engagement organisationnel, c’est-à-dire la capacité de nos structures à répondre au nombre de patients pouvant être traités par CAR-T. « Des scénarios inquiétants s’ouvrent également – souligne l’expert – quant à la durabilité organisationnelle et économique de pouvoir garantir ces thérapies à nos patients ».

Les logements AIL, une maison proche du centre CAR-T

L’un des « critères » fondamentaux pour la réalisation des thérapies CAR-T est la nécessité pour le patient et ses soignants de rester à proximité du centre pendant une certaine période avant et après la perfusion des cellules modifiées (qui est une injection). AIL propose un hébergement gratuit à proximité des principaux centres d’hématologie de toute l’Italie, pour accueillir les patients non résidents et leurs familles qui doivent faire face à de longues périodes de traitement, en s’occupant de l’entretien des appartements, du service de blanchisserie et de l’assainissement. Il existe 33 sections provinciales qui offrent ce service, avec 1 330 personnes accueillies par an, dont 138 mineurs. L’une de ces sections est évidemment celle de Bergame, avec deux maisons d’hébergement : la Casa del Sole, avec 13 appartements, et le Centre d’Orientation, avec 21 appartements. « Ce sont de véritables maisons équipées de tous les besoins et conforts, où le patient est hébergé sur référence du service d’hématologie de l’hôpital Papa Giovanni XXIII – dit-il. Pierantonio Piazzini, Président d’AIL Bergame – Les deux bâtiments sont situés à proximité immédiate des hôpitaux, de manière à permettre aux patients de se rendre rapidement au centre de traitement à tout moment en cas de besoin ». Rien qu’en 2022, les deux structures ont accueilli environ 60 familles pendant 4 318 jours. Les patients et leurs accompagnants sont hébergés dans les appartements aussi longtemps que nécessaire, sans limite de temps jusqu’à leur sortie du service, grâce au travail d’environ 70 bénévoles. «Il faut leur réserver un accueil vraiment attentif, délicat et chaleureux – conclut Piazzini – ils doivent se sentir chez eux».