Sténose valvulaire aortique : l’intervention « sur mesure » pour la santé cardiaque dans le temps

Ne perdez pas de temps. En présence d’une fatigue inhabituelle, d’un essoufflement après des efforts modestes, de vertiges ou d’une sensation d’oppression au niveau de la poitrine, ne pensez pas seulement à votre âge avancé. Mais parlez-en à votre médecin. Peut-être qu’en approchant le stéthoscope du cœur, on entend un souffle, et en tout cas, avec un échocardiogramme, avec une simple sonde sur la poitrine, on peut parvenir à un diagnostic précoce de sténose valvulaire aortique.

Il s’agit de la plus fréquente des valvulopathies cardiaques : avec l’extension des recommandations européennes, le remplacement valvulaire par cathéter peut être réalisé à partir de 70 ans. Mais attention : cette intervention doit aussi être « personnalisée » : l’étude préventive de l’anatomie cardiaque (avec échocardiogramme et scanner cardiaque) guidée par la Heart Team permet de « personnaliser » la valve la plus adaptée à ce patient, protégeant ainsi le réaccès aux artères coronaires pour les années à venir et réduisant les risques intra-procéduraux et celui d’un éventuel deuxième implant dans le futur. C’est ce qu’ont rapporté les experts présents à Milan à l’occasion du congrès national du Société italienne de cardiologie interventionnelle (GISE), axé sur la prise en charge « tout au long de la vie » du patient confié à la direction multidisciplinaire de l’équipe Cœur.

Quand TAVI est nécessaire

TAVI, qui réalise plus de 14 400 opérations par an en Italie, définit l’implantation transcathéter de la valve. Avec une sonde, nous remontons jusqu’au cœur et remplaçons la valve malade qui restreint le chemin naturel du sang. TAVI représente une réponse fondamentale et décisive à la sténose valvulaire aortique sévère et symptomatique, une pathologie dégénérative progressive dans laquelle les feuillets valvulaires se calcifient et se raidissent, entravant la circulation régulière du sang du cœur vers le reste du corps. Sans intervention corrective, le ventricule gauche subit une fatigue continue qui conduit à une insuffisance cardiaque – explique-t-il Alfredo Marchesedirecteur de l’unité de cardiologie interventionnelle de l’hôpital Santa Maria de Bari et président du GISE –. L’intervention devient urgente dès l’apparition des premiers symptômes annonciateurs : essoufflement même lors d’efforts légers (dyspnée), douleurs thoraciques (angine), vertiges ou évanouissements soudains (syncope). L’implant mini-invasif rétablit une dynamique valvulaire correcte, rétablissant ainsi une espérance de vie normale.

Comment planifier et étudier

Aujourd’hui, compte tenu des progrès de la science et de la technologie, un nouveau paradigme émerge qui implique un choix judicieux de la valve aortique à implanter en tenant compte de l’ensemble de la santé cardiovasculaire. Moins de 70 ans et en l’absence de contre-indications, la chirurgie traditionnelle reste une option de référence, mais dans les cas de figure les plus complexes, c’est à la Heart Team, c’est-à-dire l’équipe multidisciplinaire composée de cardiologues interventionnels, de chirurgiens cardiaques et de spécialistes en imagerie, de définir le parcours sur mesure. « L’extension des indications de TAVI à des patients plus jeunes nous oblige à faire un changement radical de perspective – souligne Marchese -. Aujourd’hui, nous ne résolvons pas seulement le problème immédiat, mais nous planifions la santé du cœur du patient pour les 20 ou 30 années à venir. Choisir la première valve signifie garantir que l’anneau aortique est parfaitement dimensionné pour éviter les surcharges sur le cœur, en positionnant la prothèse de manière à laisser les artères coronaires toujours librement accessibles pour traiter tout futur cœur. crises, et préparer l’anatomie cardiaque pour un éventuel deuxième implant mini-invasif des années plus tard, en toute sécurité ».

Concevoir l’avenir

« Aujourd’hui, nous pouvons remplacer une valvule aortique sans ouvrir la poitrine – commente-t-il. Giuseppe Tarantiniprésident de la Fondation GISE et coordinateur du registre international TAVI-in-TAVI. Mais la vraie révolution, c’est déjà de penser à ce qui se passera dans 10 ou 15 ans. En fait, les valvules artificielles ne durent pas nécessairement toute la vie et certains patients peuvent devoir les faire remplacer à nouveau. Grâce à la recherche internationale, nous apprenons à rendre une deuxième opération possible et sûre. Le message est simple : la première vanne doit ouvrir les portes de l’avenir et non les fermer. Parce qu’aujourd’hui il ne faut pas seulement soigner le cœur, mais prendre soin de son avenir ». Pour guider ce choix crucial en vue d’une future seconde opération (TAV-in-TAV), l’équipe de Coeur utilise l’angioscanner préopératoire à très haute résolution pour évaluer des paramètres anatomiques et hémodynamiques rigoureux. Parmi ceux-ci, le dimensionnement parfait de la prothèse a déjà permis de réduire au minimum le risque d’une valve avec une ouverture trop petite par rapport à la taille du patient. « En même temps, la planification nous permet de prévenir les complications telles que la thrombose des feuillets valvulaires : une condition qui, si elle est négligée, augmente le risque de complications cérébrovasculaires, mais qui, avec un diagnostic rapide et un traitement anticoagulant adéquat, est désormais résolue dans presque tous les cas – conclut Marchese -“.