Maladie coronarienne, vaut-il mieux faire une échographie dans l’artère ou un scanner pour poser le stent ? Voici la réponse

La tomodensitométrie, que l’on définit souvent comme tomodensitométrie, apparaît fondamentale pour l’étude du cœur et des artères. Mais lorsqu’il est nécessaire de planifier une revascularisation percutanée d’une sténose de l’artère coronaire, avec implantation d’un stent, il est essentiel que le spécialiste dispose d’une série d’informations de base pour choisir la stratégie thérapeutique, la taille du treillis à implanter et donc aussi les résultats de la thérapie elle-même. En effet, le cardiologue intervenant doit disposer de toutes les données sur la gravité de la sténose, l’extension et la morphologie de la plaque, l’étendue de la calcification et la taille du vaisseau. Normalement, le choix de la stratégie thérapeutique, la taille du stent et, in fine, les résultats cliniques dépendent de ces paramètres. D’une manière générale, l’échographie avec une sonde échographique à l’intérieur de l’artère constitue le standard de référence pour guider cette approche, mais cet examen semble encore peu répandu à grande échelle car une formation spécifique est requise de la part de l’opérateur. Les recherches montrent aujourd’hui qu’un scanner pourrait permettre d’étudier la situation avec des procédures plus courtes, une utilisation de moins de produit de contraste et des résultats cliniques à un an non inférieurs à ceux obtenus par échographie intravasculaire. C’est ce qu’indiquent les données de l’étude P4 (Precise Procedural and PCI Plan), présentées au TCT – Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2026 à San Diego et publiées dans Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.

Une étude originale

La recherche a comparé la revascularisation percutanée des sténoses coronaires guidée par tomodensitométrie coronarienne à celle guidée par échographie intravasculaire et considérée comme « investigateur principal » Daniele Andreinichef de l’unité universitaire de cardiologie et d’imagerie cardiologique de l’hôpital IRCCS Galeazzi-Sant’Ambrogio de Milan (Groupe San Donato) et professeur de maladies cardiovasculaires à l’Université de Milan. Également impliqué dans le comité de pilotage du studio Antonio BartorelliChef de l’unité universitaire de cardiologie interventionnelle de l’hôpital IRCCS Galeazzi-Sant’Ambrogio. L’étude P4 a évalué si une stratégie de planification basée sur l’angiographie coronarienne par tomodensitométrie (CCTA), intégrée à une estimation non invasive de la réserve de débit fractionnaire (FFR-CT), pouvait garantir des résultats cliniques comparables, représentant une alternative plus durable, par rapport à l’échographie intravasculaire. L’étude internationale a porté sur 1 105 patients dans 23 centres répartis dans 8 pays. Tous les patients avaient une indication de revascularisation et au moins une lésion avec un rétrécissement supérieur à 70 % et un FFR-CT égal ou inférieur à 0,80. Les patients ont été assignés au hasard à une ICP guidée par tomodensitométrie ou échographie intravasculaire. A 12 mois, des problèmes graves au niveau du vaisseau traité (mort cardiaque, infarctus du vaisseau cible ou nouvelle revascularisation par ischémie) sont survenus chez 4,1 % des patients du groupe CT et chez 4,6 % du groupe échographie. La stratégie basée sur la tomodensitométrie répondait donc au critère de non-infériorité par rapport à l’échographie.

Ce qui change pour le patient

Les procédures de tomodensitométrie programmées étaient 17 minutes plus courtes (46 contre 63 minutes) et nécessitaient moins de produit de contraste (150 contre 170 millilitres). Le scanner montrant à l’avance le calcium dans les artères, les opérateurs pouvaient envisager de le briser avec des ondes de choc (lithotripsie) ou de l’enlever avec un appareil dédié (athérectomie), et ils l’ont fait 2,5 fois plus souvent que le groupe échographie (9,2 % contre 3,8 %), sans allonger la durée de l’intervention. « Les résultats soutiennent clairement l’intégration de l’imagerie non invasive dans la planification chirurgicale – explique Andreini –. Les avantages sont importants surtout pour les patients mais aussi pour les cardiologues. » Aujourd’hui, dans la majorité des cas – plus de 90 % – l’angioplastie est guidée par la seule coronarographie, car l’échographie intravasculaire, en Italie comme dans le reste du monde, est utilisée dans moins de 10 % des procédures. « Le scanner coronarien, en revanche, est une technologie plus accessible et plus répandue, ce qui signifie pouvoir offrir à un plus grand nombre de patients une procédure plus ciblée, plus efficace et plus sûre – commente l’expert -. La planification de précision, jusqu’à présent réservée à quelques centres spécialisés, peut désormais entrer dans la pratique quotidienne d’un plus grand nombre d’hôpitaux. Les modérateurs internationaux de la dernière séance d’essais cliniques au cours de laquelle l’étude a été présentée l’ont qualifiée de « disruptive », en raison de son caractère hautement innovant, et ont souligné sa possibilité d’influencer le lignes directrices internationales pour la prise en charge de la maladie coronarienne, la principale cause de décès dans le monde ». En bref : les résultats suggèrent que la tomodensitométrie coronarienne peut jouer non seulement un rôle de diagnostic mais également un guide pour planifier (avant l’intervention) une angioplastie, avec une approche non invasive. L’étude est déjà programmée pour étendre la surveillance des patients inscrits jusqu’à 5 ans et fournira donc des données supplémentaires dans un avenir proche pour soutenir cette approche innovante du traitement des cardiopathies ischémiques.