Cancer du sein, le dépistage personnalisé est sécuritaire

Le dépistage personnalisé du cancer du sein, basé sur le profil de risque génétique et clinique de chaque femme, est efficace. Et, en effet, il semble être meilleur que le modèle « taille unique », proposé à des intervalles standardisés uniquement en fonction de l’âge. Une étude clinique menée aux États-Unis (Wisdom – Women Informed to Screen Deending on Measures of Risk) apporte de nouvelles preuves de la validité de ce qui apparaît comme un nouveau paradigme de diagnostic précoce du cancer du sein, dont les résultats ont été récemment publiés dans Jama.

L’atelier de la Sagesse

Des chercheurs de plusieurs universités américaines, en collaboration avec des collègues du Karolinska Institutet de Stockholm, ont recruté plus de 28 000 femmes âgées de 40 à 74 ans qui n’avaient jamais reçu de diagnostic de cancer du sein ou de carcinome canalaire. sur place (CCIS), ni de mastectomie bilatérale prophylactique, dans les 50 États. Objectif : déterminer si l’approche basée sur le risque, qui adapte la fréquence et la méthode de dépistage en fonction de l’évaluation génétique et clinique, n’était pas inférieure en termes de sécurité au dépistage standard (qui aux États-Unis est recommandé annuellement et n’implique pas d’appel actif au sein d’un système organisé comme c’est le cas en Italie).

Quatre profils de risque

Au total, 14 212 participants ont été soumis à un dépistage basé sur les risques. Avec une évaluation incluant également le séquençage de 9 gènes, ils ont été stratifiés en 4 catégories : risque maximum (supérieur à 6 % à 5 ans ou avec une mutation pathogène), qui comprenait une mammographie en alternance avec une IRM tous les 6 mois et un conseil en réduction du risque ; risque élevé, qui comprenait une mammographie annuelle et des conseils ; risque moyen, qui nécessitait une mammographie semestrielle à partir de 50 ans ; risque faible, qui comprenait l’absence de dépistage pour les femmes entre 40 et 49 ans avec un risque à 5 ans inférieur à 1,3 %, jusqu’à ce que ce seuil soit dépassé ou jusqu’à ce qu’elles atteignent l’âge de 50 ans.

Les résultats

Eh bien, le dépistage basé sur le risque n’était pas inférieur au dépistage annuel en ce qui concerne le taux de cancers de stade avancé (?IIB), qui était de 30 pour 100 000 années-personnes, contre 48 dans le groupe de dépistage annuel. Les taux de tumeurs détectées au stade ?IIA répondaient également à l’objectif de non-infériorité. Et ce n’est pas tout : l’utilisation de médicaments qui réduisent le risque a doublé (de 5 % à 10 %) dans le groupe à risque maximum par rapport au chiffre utilisé comme « norme ». Cela suggère que l’identification précoce des individus à haut risque grâce à des tests génétiques pourrait accroître l’acceptation des interventions préventives. Une autre observation importante est que jusqu’à 89 % des femmes d’une troisième cohorte d’observation (c’est-à-dire les nombreuses – jusqu’à 40 % de l’échantillon initial – qui avaient refusé d’être assignées au hasard à l’un des types de dépistage) ont volontairement opté pour un dépistage basé sur le risque, quel que soit leur âge ou leur situation géographique : cela indique que les femmes sont enclines à l’accepter.

« Les principaux résultats sont clairs : le dépistage personnalisé est sûr – dit un Santé Francesca Caumodirectrice de radiologie mammaire à l’Institut d’oncologie de Vénétie (IOV) de Padoue – Dans le même temps, le nombre total de mammographies est réduit, concentrant les ressources sur les femmes qui en ont vraiment le plus besoin. Le message est avant tout systémique : abandonner un modèle « taille unique » est possible sans compromettre la sécurité oncologique, et la majorité des femmes acceptent et préfèrent un processus de dépistage personnalisé lorsqu’elles sont suffisamment informées.

Les points faibles de l’étude

Cependant, il faut également dire que le respect des recommandations de dépistage assignées était plus élevé au cours des premières années de l’étude (45 à 60 %), alors qu’il diminuait au cours des années suivantes (20 à 30 %). Plus précisément, les femmes classées dans les catégories à risque moyen (dépistage biennal) et faible (pas de dépistage) ont subi une mammographie plus souvent que recommandé. De plus, les taux de biopsies n’étaient pas significativement différents entre les deux groupes : un chiffre qui, selon Caumo, reflète la complexité de la pratique clinique réelle et l’inévitable prudence des médecins et des patients lorsqu’ils s’écartent des modèles consolidés.

Ces critiques et d’autres proviennent de l’American College of Radiology (ACR) et de la Society of Breast Imaging (SBI). « Par exemple, l’un des principaux objectifs de l’étude, axé uniquement sur les tumeurs à un stade avancé, ne saisit pas pleinement l’avantage d’un diagnostic précoce – explique Caumo – Des problèmes d’adhésion au protocole et de contamination entre les bras ont également été signalés, entre autres.

Le studio italien RIBBS

C’est ce qui se fait par exemple en Italie, avec l’étude RIBBS dédiée aux jeunes femmes et menée à l’IOV pour évaluer la faisabilité, l’opportunité et les effets organisationnels des modèles basés sur les risques dans la pratique quotidienne. « RIBBS – poursuit l’expert – représente un exemple concret de la façon dont le dépistage personnalisé peut fonctionner dans le monde réel, dans le cadre d’un programme de santé publique. Nous avons impliqué des femmes de 45 ans, une tranche d’âge particulièrement critique et controversée, en utilisant un modèle de stratification basé sur le risque individuel et la densité mammaire, et en intégrant de manière ciblée la tomosynthèse, l’échographie et l’imagerie par résonance magnétique ».

Les premiers résultats montrent une nette différenciation des profils de risque : les femmes à risque intermédiaire ont une prévalence tumorale environ cinq fois supérieure à celle des femmes à faible risque, avec une plus grande identification de tumeurs invasives de taille cliniquement pertinente et de grade biologique plus agressif. « Contrairement à de nombreux modèles théoriques, RIBBS démontre que la personnalisation est non seulement réalisable, mais permet également de réduire considérablement les rappels inutiles, en améliorant l’efficacité du processus de diagnostic et la qualité de l’expérience pour les femmes – souligne Caumo – En d’autres termes, la valeur du dépistage n’est pas simplement donnée par le nombre de tumeurs trouvées, mais par le type de tumeurs interceptées et la manière dont les ressources disponibles sont utilisées ».

L’étude européenne MyPeBS

Une autre contribution au débat sur le dépistage personnalisé vient également de l’étude européenne MyPeBS (toujours en cours), dont les dernières données sont parues dans BMC Cancer. La publication analyse le point de vue des professionnels de santé impliqués dans l’étude dans six pays pour comprendre dans quelle mesure un modèle basé sur le risque est acceptable et réalisable pour ceux qui doivent l’appliquer dans la pratique quotidienne. Il en ressort que la grande majorité des professionnels – médecins, radiologues, techniciens, infirmiers et personnel de dépistage – se déclarent favorables au dépistage personnalisé et convaincus de son potentiel pour améliorer l’efficacité des programmes de prévention. Cependant, une part non négligeable fait état de difficultés à communiquer sur le risque, notamment pour expliquer aux femmes les catégories de risque très faible ou très élevé et les changements qui en résultent dans les intervalles de dépistage. Par ailleurs, environ un professionnel sur cinq considère que la formation reçue est insuffisante.

« Le message clé de l’étude est que le succès d’un modèle de dépistage basé sur le risque ne dépend pas seulement de la validité scientifique des modèles prédictifs, mais aussi de la préparation des opérateurs, de la simplicité du parcours et de la capacité de communiquer le concept de risque de manière claire et partagée – dit Cauma avec force, rappelant que la personnalisation du dépistage n’est pas seulement une question technologique ou statistique, mais un changement culturel et organisationnel qui doit être soutenu par des preuves cliniques et un système opérationnel solide dans le monde réel.

L’avenir du dépistage est la personnalisation

Ensemble, ces études vont dans la même direction : « L’avenir du dépistage mammographique n’est pas d’augmenter sans discernement les examens, mais de les personnaliser, dans le but d’intercepter plus tôt les tumeurs cliniquement significatives, de réduire les effets secondaires du dépistage et de rendre le système plus durable – conclut Caumo – Il s’agit d’un changement de paradigme qui ne concerne pas seulement la technologie, mais la manière même dont nous pensons la prévention ».