Cancer du foie avancé, un patient sur six vivant à six ans grâce à l’immunothérapie

Il présente des symptômes à un stade déjà avancé et c’est également pour cette raison que le cancer du foie, une maladie qui touche environ 12 600 personnes chaque année en Italie, est l’une des tumeurs les plus insidieuses et les plus difficiles à traiter. Mais aujourd’hui, grâce aux progrès de l’immunothérapie, des perspectives s’ouvrent pour l’hépatocarcinome, la forme la plus courante de cancer du foie, qui semblait impensable il y a encore quelques années.

Parmi ceux-ci, les résultats d’une étude sur le régime d’immunothérapie Stride, qui a permis d’obtenir une survie à 6 ans de 17,1 % des patients atteints d’une maladie avancée et inopérable. Le régime implique un traitement – basé sur une dose unique de tremelimumab associée au durvalumab et suivi de l’administration de durvalumab seul – qui vise à donner une sorte de « coup de pouce initial » au système immunitaire pour renforcer son action contre la tumeur. Une approche innovante qui a mis en évidence les résultats à long terme dans le traitement de première intention, établissant de nouvelles références.

Pas seulement ça. Pour la première fois depuis vingt ans, le paradigme thérapeutique des patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire de stade intermédiaire pourrait également changer : Stride, en association avec le lenvatinib et la chimioembolisation transartérielle (Tace), a en effet réduit de 30 % le risque de progression de la maladie.

Une pathologie qui survient souvent dans un foie déjà malade

Dans 90 % des cas, le carcinome hépatocellulaire se développe dans un foie déjà compromis par une cirrhose. Cela signifie qu’il y a deux pathologies à prendre en charge simultanément : d’une part la tumeur, de l’autre une fonction hépatique déjà réduite, ce qui limite les options thérapeutiques et rend indispensable le choix de traitements efficaces mais aussi bien tolérés.

« Le foie est un organe qui tombe malade de manière silencieuse – explique-t-il Fabio Piscagliaprofesseur de médecine interne à l’Université de Bologne et directeur de médecine interne, maladies hépatobiliaires et immunoallergologiques à l’Irccs-Aou de Bologne – Une inflammation prolongée provoque des dommages qui ne se manifestent qu’après des décennies, mais lorsqu’ils apparaissent, ils sont généralement irréversibles. C’est pourquoi il est essentiel d’en identifier la cause immédiatement, avant qu’il n’y ait une altération de la fonction hépatique. Les principaux facteurs de risque sont les infections par les virus de l’hépatite B et C, le syndrome métabolique, l’abus d’alcool et les maladies génétiques et auto-immunes. C’est une tumeur qui présente des éléments particuliers qui la distinguent de la plupart des tumeurs solides, par conséquent sa gestion est extrêmement complexe – continue Piscaglia – Le pronostic dépend non seulement du stade de la tumeur, mais aussi de la fonction hépatique résiduelle. La présence et la gravité de la cirrhose influencent le choix thérapeutique et les traitements de cette dernière jouent un rôle important dans le pronostic ».

Environ 30 % des patients atteints de CHC sont éligibles à une embolisation transartérielle, utilisée pour fermer les vaisseaux sanguins qui alimentent la tumeur. « La chimioembolisation transartérielle est une procédure de radiologie interventionnelle utilisée dans le traitement du carcinome hépatocellulaire, en particulier chez les patients qui ne sont pas candidats à une intervention chirurgicale ou à une ablation percutanée et à des stades intermédiaires – ajoute-t-il. Irène Bargelliniprofesseur agrégé de radiodiagnostic, Département des sciences chirurgicales, Université de Turin – L’efficacité locale du traitement est élevée, avec des pourcentages de contrôle de la maladie qui peuvent dépasser 80 %, après un ou deux cycles. Cependant, on constate souvent une guérison locale de la maladie, égale à environ 50 % en un an, ou l’apparition de nouvelles lésions. De plus, les procédures Tace répétées risquent de compromettre la fonction hépatique. Par conséquent, la recherche se concentre sur la possibilité d’améliorer l’efficacité de Tace en l’associant à d’autres traitements, notamment la double immunothérapie. »

Survie à six ans de 17 % des cas de maladie avancée

Le résultat le plus significatif est venu de l’étude internationale Himalaya, qui a porté sur près de 1 200 patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire avancé ou non résécable. « Dans cette étude, le régime Stride a atteint un taux de survie à cinq ans de 19,6 % des patients, comme publié dans Journal d’hépatologieet une survie à six ans de 17,1%, un chiffre jamais observé auparavant dans une étude de phase 3 à ce stade de la maladie – souligne Lorenza Rimassaprofesseur agrégé d’oncologie médicale à l’Université Humanitas et chef de l’unité d’oncologie hépatobiliopancreatique de l’Institut clinique Irccs Humanitas de Rozzano, Milan et premier auteur de l’étude susmentionnée – Il s’agit d’un double pourcentage par rapport au sorafénib, la norme de soins au moment du début de l’étude. La qualité de vie a été préservée, avec un bon profil de tolérance, ce qui est très important pour les patients fragiles, car très souvent ils sont également atteints de cirrhose et nécessitent des thérapies à long terme. »

La validité de l’approche a également été confirmée dans la pratique clinique réelle. L’étude internationale DT-Real a mis en évidence une survie globale médiane de 23 mois, tandis que les données de douze centres participants en Lombardie ont confirmé l’efficacité et la sécurité même en dehors des essais cliniques. « En outre, les données de l’étude Sierra – explique Rimassa – soutiennent la faisabilité et la gérabilité du régime Stride même chez les patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire et de caractéristiques pronostiques défavorables, une population généralement sous-représentée dans les études pivots et avec un besoin clinique non satisfait important. Le profil de sécurité global a été considéré comme gérable, malgré la complexité clinique de la population inscrite ».

Une norme de soins potentielle même pour les maladies de stade intermédiaire

L’actualité ne concerne pas uniquement les stades les plus avancés de la maladie. « Le régime Stride – commente-t-il Sherrie Bhoorihépatologue de l’unité de chirurgie oncologique (hépato-gastro-pancréatique) et de transplantation hépatique dirigée par Vincenzo Mazzaferro de la Fondation Institut National du Cancer Irccs de Milan – a également démontré des résultats significatifs chez des patients atteints d’hépatocarcinome de stade intermédiaire, c’est-à-dire avec une maladie limitée au foie, non résécable et candidate à la chimioembolisation, qui représente la norme thérapeutique pour ces patients depuis plus de 20 ans. Dans l’étude Emerald-3, l’association de Stride, du lenvatinib et de Tace a entraîné une réduction de 30 % du risque de progression de la maladie. Des résultats qui indiquent le potentiel de devenir la nouvelle norme de soins, en particulier chez les patients intéressés par d’éventuelles perspectives curatives telles que la chirurgie ou la transplantation ».

Obésité, diabète et stéatose hépatique : des facteurs de risque à maîtriser

Si, d’une part, le fardeau de l’hépatite virale tend à diminuer progressivement grâce aux progrès thérapeutiques, d’autre part, d’autres facteurs de risque apparaissent et doivent être pris en compte. « Le facteur de risque destiné à devenir prédominant pour le carcinome hépatocellulaire dans les pays occidentaux est le Masld, une maladie hépatostéatosique liée au syndrome métabolique, généralement liée au surpoids, à l’obésité et au diabète – explique-t-il. Paola Pantanettiresponsable des diabétiques Ast Fermo – La présence d’un diabète de type 2 peut même tripler la probabilité de développer un carcinome hépatocellulaire. Il est donc important de traiter non seulement le foie, mais également les comorbidités existantes, comme le diabète et la dyslipidémie. La première étape du processus de traitement consiste en effet à contrôler les facteurs métaboliques. C’est pourquoi il faut élargir l’accès au fibroscan dans les centres du diabète, le test qui permet d’évaluer la présence et le degré de fibrose hépatique. De cette façon, il est possible d’effectuer une stratification des risques avant d’envoyer chez l’hépatologue. »

L’importance d’une équipe multidisciplinaire et d’un diagnostic précoce

Enfin, il est un aspect sur lequel tous les experts s’accordent : c’est la nécessité d’une prise en charge multidisciplinaire. La disponibilité de nombreuses thérapies, indiquées à différents stades de développement de la maladie et qui relèvent de la responsabilité de différents spécialistes, nécessite l’implication coordonnée d’oncologues, d’hépatologues, de radiologues interventionnels, de chirurgiens du foie, de diabétologues et de spécialistes de la transplantation.

Parallèlement, le diagnostic précoce reste également l’un des défis décisifs. « Seule l’identification précoce des personnes à risque, c’est-à-dire celles atteintes d’une maladie hépatique chronique avancée, et leur surveillance attentive par échographie semestrielle permettent un diagnostic rapide de la tumeur, c’est-à-dire dans une phase initiale susceptible aux thérapies radicales, telles que la résection hépatique et la transplantation hépatique – conclut-il. Ignazio GrattaglianoVice-président Simg (Société italienne de médecine générale) – La communication entre l’hôpital et le territoire est cependant parfois insuffisante : des outils technologiques et des plateformes numériques de plus en plus intégrés peuvent faciliter l’échange d’informations, améliorant la coordination entre les différents acteurs impliqués. En même temps, la comparaison entre un médecin de famille et un spécialiste dans des programmes de formation communs peut être la clé pour surmonter les problèmes critiques d’organisation et de gestion ».