Cancer du sein avancé, les nouvelles lignes directrices internationales
Comment traiter un cancer du sein lorsqu’il est avancé ? Autrement dit, quand est-il inopérable ou s’est-il propagé à d’autres organes, développant des métastases ? Cela peut paraître étrange, mais des lignes directrices spécifiques pour ce stade de la maladie n’existent que depuis quelques années. Et les derniers en date ont récemment été publiés sur Le sein. Parlons des nouvelles lignes directrices de l’Advanced Breast Cancer (ABC) International Consensus Conference, un forum organisé à Lisbonne par l’ABC Global Alliance dans lequel, tous les deux ans, les dernières mises à jour scientifiques sur la maladie. La dernière conférence, ABC 7, a eu lieu en novembre dernier.
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Lignes directrices centrées sur le patient
La publication de ces recommandations est toujours très attendue pour plusieurs raisons, tout d’abord le fait qu’elles sont centrées sur les besoins des patients (dont la grande majorité sont des femmes, mais pas seulement). « L’une des principales différences (par rapport à d’autres lignes directrices pour le cancer avancé, ndlr) est que les lignes directrices ABC sont élaborées en collaboration avec des patients et des groupes de défense – explique-t-il dans une interview avec MedScape. Fatima Cardoso, directeur de l’unité mammaire du Centre Clinique Champalimaud de Lisbonne, président de l’ABC Global Alliance et du comité des lignes directrices – Les patients et les défenseurs sont en fait membres du groupe de consensus où nous discutons de questions importantes sur cette maladie et comment la gérer . Nous ne parlons pas seulement de médicaments, car il existe également d’autres besoins pour les personnes atteintes d’un cancer du sein avancé, et nous fournissons des recommandations sur les soins globaux de ces patientes.
Les indications concernent à la fois les meilleures options de traitement en fonction du sous-type de cancer du sein, ainsi que les soins de soutien pour la gestion des effets secondaires et des symptômes, ainsi que les soins palliatifs et le diagnostic. Et elles s’appuient sur les preuves scientifiques disponibles les plus récentes ou, à défaut, sur le consensus d’experts : pour chaque recommandation, le niveau de qualité de la première, le pourcentage d’accord de la seconde et la force de la recommandation sont signalé. Ces dernières lignes directrices rassemblent ce qui a émergé lors des ABC 6 et ABC 7.
Des progrès en matière de survie
Le cancer du sein avancé est encore une maladie qui, dans la plupart des cas, ne peut être guérie, mais au cours des 20 dernières années, des progrès importants ont été réalisés qui ont conduit à une augmentation de la survie globale médiane, tant chez les patientes présentant une tumeur positive que chez les patientes présentant un facteur de croissance épidermique humain 2. (HER2) et chez les personnes atteintes de tumeurs œstrogènes positives (ER+ HER2-) : de 2 à 3 ans au début de l’an 2000, à cinq ans ou plus aujourd’hui. La survie médiane signifie que la moitié des femmes atteintes d’un cancer métastatique vivent au-delà de cette période, parfois beaucoup plus longtemps. D’un point de vue thérapeutique, le type de tumeur qui connaît le plus de progrès dans ces dernières lignes directrices est le cancer du sein hormono-sensible (ER+ HER2-) : en effet, de nouveaux médicaments sont déjà approuvés ou en cours d’évaluation aux États-Unis et en Europe, et les experts ont commencé à discuter de l’opportunité et de la manière dont ils devraient être utilisés sur la base des données des essais cliniques, évaluant l’augmentation réelle de la survie et de la toxicité.
Si un cancer avancé est découvert pendant une grossesse
Les lignes directrices abordent également des questions assez difficiles à gérer en pratique clinique faute de données solides. Un exemple est celui des femmes enceintes qui découvrent une maladie métastatique. « Il est important de réaliser – explique Cardoso à MedScape – qu’il n’est pas possible d’administrer à une femme enceinte la plupart des nouveaux traitements qui ont un impact sur la survie ». En effet, il n’est pas possible d’utiliser une thérapie endocrinienne, ni des agents biologiques comme les anti-HER2 ou l’immunothérapie. La seule possibilité est donc la chimiothérapie. « C’est un sujet brûlant aux États-Unis et nous avons émis une recommandation : dans certaines situations où la vie de la mère peut être en danger parce que nous ne sommes pas en mesure de lui fournir le traitement le plus approprié, elle devrait être libre de choisir d’interrompre sa grossesse. »
Faut-il traiter les métastases individuelles ?
D’autres questions peuvent sembler académiques, mais ont plutôt des implications très pratiques. Par exemple : comment identifier une tumeur oligométastatique, c’est-à-dire comportant peu de métastases ? Et quels critères définir pour définir le développement d’une résistance à l’hormonothérapie ? Ce sont des points importants qui doivent être partagés par la communauté scientifique au niveau international, car c’est sur eux que reposent le choix du traitement optimal, la possibilité d’être inclus dans une étude clinique ou l’évaluation de l’efficacité d’une thérapie. Prenons un exemple concret : traiter les métastases non cérébrales par des thérapies locales – par exemple la chirurgie, la radiothérapie ou les différentes possibilités d’ablation de la radiologie interventionnelle – apporte-t-il un avantage ou non ? Et si oui lequel et dans quels cas ? « Actuellement – lit-on dans le document – les données disponibles ne soutiennent pas l’impact des thérapies locales sur la survie globale, elles ne peuvent donc pas être recommandées dans la pratique clinique de routine. Elles peuvent être prises en considération, dans des cas très sélectionnés, après une discussion approfondie par une équipe multidisciplinaire et une décision partagée avec le patient, équilibrant les gains potentiels et les risques et expliquant le manque de preuves concernant son impact sur la survie.
La qualité de vie au centre
Les indications concernent également les interactions entre médicaments, qui peuvent avoir des effets négatifs notamment pour le cœur, et l’utilisation d’antibiotiques, qui pourraient interférer avec l’efficacité de l’immunothérapie. Encore une fois : on parle de traitement dans le cas d’autres pathologies ou d’états particuliers – comme la séropositivité au VIH ou les maladies mentales – et chez les femmes âgées, souvent sous-traitées et exclues des études cliniques uniquement en raison de leur âge, sans une véritable évaluation de la état de fragilité.
La qualité de vie est toujours centrale : « L’objectif de tout traitement pour une patiente souffrant d’un cancer du sein avancé doit être non seulement d’ajouter de la quantité, mais aussi de la qualité, lui permettant de continuer à construire et à réaliser des projets de vie. pour pouvoir profiter pleinement de la vie sans les contraintes ni les effets secondaires des traitements, certains patients demandent des « congés thérapeutiques ». Cette notion doit être comprise comme une période de surveillance sans traitement, ni comme un simple allongement de l’intervalle entre les traitements. deux cycles de traitement ». Il est crucial de noter – écrivent les auteurs – que, même lorsque l’accès aux médicaments les plus récents et les plus coûteux est limité, une approche centrée sur le patient, avec un équilibre judicieux entre efficacité et toxicité, visant la survie la plus longue avec la meilleure qualité de traitement la vie est possible, elle est non seulement réalisable mais aussi d’une importance fondamentale et souvent économiquement avantageuse.
De nombreux sujets sont encore abordés : de la communication avec les patients et les soignants, à la protection des droits au travail (pour les deux), jusqu’à la possibilité de soins complémentaires. Un autre point abordé concerne les patients fuyant les zones de guerre, qui n’ont souvent aucune information sur leur maladie et sur la thérapie qu’ils suivaient. Dans ce domaine, nous essayons de comprendre comment garantir l’accès aux données de santé.
L’appel à de meilleures études
« Le niveau de preuve pour chaque recommandation est directement lié à la qualité de la recherche sur le sujet – concluent les experts – Les essais cliniques dans le domaine du cancer du sein avancé/métastatique continuent d’exclure d’importantes sous-populations de patientes, souvent celles ayant les plus grands besoins non satisfaits , et ils restent concentrés sur des objectifs qui, bien que d’une certaine valeur, n’ont pas le potentiel de changer fondamentalement les résultats pour les patientes vivant avec un cancer du sein avancé en visant plus haut, vers une survie et une qualité de vie améliorées, nous pourrons transformer cet incurable. maladie en une maladie chronique, voire potentiellement curable.
