Cancer du pancréas, qu'est-ce que c'est et comment il est traité
C'est une tumeur trois fois difficile. Difficile à diagnostiquer, car rare et « caché ». Difficile à opérer (dans les cas où il est possible de l'enlever chirurgicalement, soit à plus ou moins 25 %). Et difficile à traiter. Il s'agit du cancer du pancréas, qui touche environ 15 000 personnes chaque année (6 800 hommes et 8 000 femmes, selon les estimations de 2023), et qui, dans plus de la moitié des cas, est déjà découvert à un stade avancé. Pour ces raisons, le premier message à faire passer, peut-être le plus important, est d'orienter les patients vers les centres de référence – les Unités Pancréas – en cas de simple suspicion de cette tumeur.
Cancer du pancréas
Le pancréas a une position anatomique inconfortable : il est en effet situé entre l'estomac et la colonne vertébrale, et a une forme allongée dans laquelle il est possible d'identifier trois parties : la « tête », en contact étroit avec le duodénum, la partie centrale « corps » et la « queue » est fine et s'étend jusqu'à la rate. D'un point de vue fonctionnel, il est constitué de deux types de tissus : le tissu exocrine qui produit des enzymes qui contribuent à la digestion, et le tissu endocrinien qui produit des hormones, dont l'insuline et le glucagon qui régulent la glycémie.
Il existe différents types de cancer du pancréas : le plus agressif est l'adénocarcinome canalaire, relativement rare et qui se développe généralement dans la « tête », à partir des canaux qui transportent les enzymes digestives. L'âge moyen d'apparition se situe entre 60 et 70 ans. Bien que le cancer du pancréas ne représente actuellement que 3 % de toutes les tumeurs solides diagnostiquées, son incidence est en augmentation et devrait devenir la deuxième cause de décès par cancer d’ici 2030.
Symptômes et diagnostic
« Pour poser le diagnostic, il faut une expertise spécifique – explique-t-il Michele Réni, Directeur du Programme de Coordination Clinique Stratégique du Centre du Pancréas de l'Hôpital IRCCS S. Raffaele de Milan – Le risque d'erreurs liées au manque d'expertise spécifique peut être élevé et compliquer le tableau d'une maladie qui en elle-même évolue rapidement » . Malheureusement, les vagues symptômes qui peuvent apparaître au début n'aident pas : sensation de brûlure, douleur ou lourdeur au niveau du ventre ou mal de dos, communs à des pathologies très fréquentes, comme la gastrite, les ulcères et les maux de dos. Difficile de concentrer son attention sur le pancréas. Certains signes peuvent cependant laisser soupçonner : « La stéatorrhée, c'est-à-dire une forme de diarrhée qui est souvent à l'origine de divers syndromes de malabsorption ; une thrombose dans les veines d'une jambe en l'absence d'autre explication plausible ; ou encore une perte de poids injustifiée, un diabète qui apparaît brutalement à l'âge adulte ou un diabète déjà connu qui s'aggrave brutalement. Ce sont autant de conditions qui doivent alerter le médecin », précise l’expert.
Comment le traiter
Comme nous l'avons déjà mentionné, le recours à la chirurgie n'est possible que dans environ un cas sur quatre. Pour tous les autres (20 % découverts en phase localement avancée et 50 à 60 % en phase métastatique), le traitement repose principalement sur des chimiothérapies, qui peuvent désormais être combinées en trois schémas thérapeutiques différents. Les médicaments disponibles sont encore peu nombreux, ils se comptent sur les doigts d'une main, mais il y a une bonne nouvelle : l'Agence italienne du médicament a récemment approuvé le premier médicament pour la deuxième ligne de traitement de la phase métastatique, l'irinotécan nanoliposomal pégylé ( Nal-IRI). Il ne s’agit pas d’une thérapie ciblée mais, grâce à la nanotechnologie, elle parvient à atteindre les cellules tumorales de manière ciblée. Les vésicules lipidiques (liposomes) qui contiennent le principe actif (irinotécan) et qui s'accumulent préférentiellement dans la tumeur jouent le rôle de porteurs. Ici, les macrophages absorbent les liposomes, libérant l'irinotécan, qui atteint ainsi le noyau des cellules cancéreuses, bloquant leur réplication. Cette innovation est importante, car le pancréas est entouré d'un tissu conjonctif très dense (le stroma) qui gêne le passage des médicaments administrés par la voie systémique normale.
L'efficacité de la nouvelle thérapie Nal-IRI a été testée dans l'étude pivot NAPOLI-1, où elle a démontré une réduction de 33 % du risque de décès en association avec deux autres médicaments déjà utilisés (5-fluorouracile et leucovorine). Grâce à un programme d'utilisation nominale, il a été possible d'utiliser le médicament en Italie avant son approbation (entre 2016 et 2018), ce qui a permis de mener une étude Real World Evidence impliquant 11 centres d'oncologie à travers le pays. « Le fait de disposer des médicaments avant leur approbation nous permet de mener des recherches académiques et de traiter les aspects non étudiés par l'entreprise pharmaceutique », explique-t-il. Sara Lonardi, directeur de l'oncologie 3 à l'Institut d'oncologie de Vénétie. Les données d'une centaine de cas ont été collectées : la population était un peu plus âgée et un peu plus compliquée que celle de l'étude clinique, mais une réduction de la maladie a été observée chez 12 % des patients traités par Nal-IRI : « Ce n'est certainement pas un chiffre négligeable pour ce type de néoplasie – continue l'oncologue -. Grâce à ce traitement, nous parvenons à contrôler la maladie, en arrêtant sa progression pendant un certain temps chez 41 % des patients. Cela peut paraître peu, mais dans le panorama de ce que nous avons aujourd'hui, c'est une petite révolution et une grande injection d'espoir : disposer d'un nouveau médicament, en plus d'apporter un bénéfice concret, signifie pouvoir dire que nous avons enfin quelque chose de nouveau pour le traitement disponible pour ce type de tumeur et que, pour la majorité des patients atteints d'un cancer du pancréas avancé, il est désormais possible de prolonger la survie tout en maintenant la qualité de vie. Et peut-être qu’à cette époque, de nouvelles thérapies pourraient arriver. Nous avons déjà vu cela se produire en oncologie. Ce n’est pas tout : retarder la progression de la maladie, c’est aussi retarder l’apparition de nouveaux symptômes, notamment la douleur et la perte de poids. » En février dernier, aux États-Unis, le Nal-IRI a été approuvé comme traitement de première intention.
Tumeurs pancréatiques mutées par Brca
Une discussion distincte doit être faite pour les tumeurs pancréatiques liées à des mutations des gènes BRCA, qui représentent environ 8 % des cas dans la population italienne. « Brca 1 et Brca2 sont deux gènes qui prédisposent au développement de tumeurs lorsqu'elles sont défectueuses, dans le cas du pancréas on parle surtout de mutations Brca 2 », souligne Reni. En général, les médicaments ciblés de la classe des inhibiteurs de PARP, tels que l'olaparib, se sont révélés efficaces contre les tumeurs mutées par Brca, mais ils n'ont pas été approuvés en Italie pour l'adénocarcinome pancréatique (bien qu'ils soient approuvés pour les tumeurs de l'ovaire, du sein et de la prostate). : « Avec le non-remboursement de l'olaparib – continue Reni – nous avons perdu l'occasion de sensibiliser et d'atteindre de manière large les oncologues et les médecins généralistes pour souligner l'importance du test génétique. Ce qui n’est pas tant lié à l’usage du médicament, mais à la possibilité d’identifier les familles dans lesquelles les mutations sont présentes et donc de sauver des vies grâce au dépistage. Faire le test génétique sur le patient est une enquête complexe d'un point de vue technologique, car les gènes BRCA sont volumineux. Cependant, une fois qu’une mutation est identifiée, il n’est plus nécessaire de tester l’intégralité du gène chez les membres de la famille : il suffit de rechercher cette mutation spécifique. »
Connaître le statut mutationnel est également important pour d’autres raisons : les patients porteurs de mutations Brca sont généralement plus sensibles aux chimiothérapies à base de platine et ont un meilleur pronostic s’ils sont traités rapidement. Mais aujourd’hui, le test génétique n’est pas prescrit car, rappellent les experts, il n’est pas possible de dissocier ces aspects de l’impossibilité de prescrire le médicament ciblé.
Les facteurs de risque
Les facteurs de risque du cancer du pancréas sont liés à la fois au mode de vie et aux pathologies concomitantes. Parmi les premiers, on trouve le tabagisme (risque 74 % plus élevé que les non-fumeurs), la consommation élevée d'alcool (qui est également la principale cause de pancréatite chronique, elle-même un facteur de risque indépendant) et l'obésité (avec une augmentation du risque de 10 % tous les 5 ans). unités d'indice de masse corporelle). Une corrélation a également été trouvée entre la consommation de viande rouge, de viande transformée, d’aliments et de boissons contenant du fructose et des acides gras saturés. Un autre facteur est le diabète de type 1 ou 2 : les personnes atteintes sont deux fois plus susceptibles de développer un cancer du pancréas que les personnes non diabétiques.
Le registre de familiarité
Viennent ensuite les antécédents familiaux : le cancer du pancréas est défini comme familial (jusqu'à 10 % des cas) lorsque le diagnostic implique deux ou plusieurs parents au premier degré. Les patients ayant des antécédents familiaux (qui sont différents de l'hérédité) ont un risque 9 fois plus élevé que la population sans antécédents familiaux, et ce risque augmente 32 fois s'il y a trois parents ou plus au premier degré. Pour suivre ces familles, il existe en Italie depuis 2008 le Registre des tumeurs familiales du pancréas promu par l'Association italienne d'étude du pancréas (Aisp) : les personnes présentant des caractéristiques familiales spécifiques (répertoriées sur le site du registre) peuvent participer à l'étude et à la surveillance et subir certains tests. , dont une IRM annuelle dans des centres spécialisés.
Les unités pancréatiques
Mais qu’entend-on par centres spécialisés, ou Unité Pancréas ? Unités multidisciplinaires intégrant oncologie, chirurgie, radiologie, écho-endoscopie, gastro-entérologie, génétique, pathologie, radiothérapie, nutrition, psycho-oncologie, médecine palliative et sciences infirmières. Et qui disposent de technologies adéquates, d’un personnel compétent et de volumes de traitement élevés. Malheureusement, il n'y en a pas beaucoup et ils ne sont pas bien répartis dans toute l'Italie. Il faut dire que la Lombardie est à ce jour la seule Région à avoir formellement identifié le réseau de ses Unités Pancréas, divisées en centres Hub et centres Spoke. Par ailleurs, à partir d'avril, les interventions ne pourront être réalisées que dans les 11 Hubs reconnus capables d'assurer l'expertise nécessaire. L'important – réaffirment les experts – est de faire prendre conscience que cette maladie existe, qu'en présence de symptômes il faut la soupçonner et qu'il faut orienter le patient vers l'unité du pancréas ».
