Taux de cholestérol élevé : que faire pour prévenir les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux. L’algorithme aide également

Une nouvelle importante vient de la mise à jour des lignes directrices pour la prise en charge de la dyslipidémie, c’est-à-dire lorsqu’il y a des valeurs anormales de cholestérol (en tenant également compte des lipoprotéines qui le transportent comme les LDL et les HDL), des triglycérides et plus encore. Grâce à l’utilisation du calculateur PREVENT (Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs), il sera possible non seulement de définir qui est à risque, mais également de modéliser des thérapies pour réduire les dangers de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral. Les experts de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association proposent cette innovation ainsi que d’autres.

À la loupe se trouvent les maladies cardiovasculaires athéroscléreuses, liées à l’accumulation d’amas graisseux dans les artères, qui représentent la principale cause de décès dans le monde. L’article a été publié conjointement aujourd’hui dans JACC (Journal du Collège américain de cardiologie) Et Circulation. En plus de rappeler l’importance d’intervenir précocement sur les modes de vie, de contrôler son poids, de choisir une activité physique régulière, de bien se reposer et d’éviter de fumer, les lignes directrices rappellent l’importance de prendre des médicaments hypocholestérolémiants si le médecin le recommande et rappellent surtout la nécessité d’obtenir des taux de cholestérol LDL sur mesure. Basé sur le risque personnel.

La partition montre la voie

L’algorithme PREVENT prend en compte les adultes âgés de 30 à 79 ans sans maladie athéroscléreuse connue ou en tout cas sans signes de pathologie avec un taux de mauvais cholestérol compris entre 70 et 189 milligrammes par décilitre, pour estimer le risque de crise cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral à 10 et 30 ans et orienter un traitement hypolipidémiant. Les catégories de risque mises à jour des équations PREVENT-ASCVD classent le risque de maladie sur 10 ans comme faible (moins de 3 %), limite (3 % à 5 %), intermédiaire (5 % à 10 %) et élevé (10 % ou plus). Ces catégories de risque guident les décisions thérapeutiques, y compris le début éventuel d’un traitement par statines et l’intensité recommandée d’un traitement hypolipidémiant, qui, toujours selon les lignes directrices, peut s’appuyer sur d’autres mesures.

Selon les indications des experts, si les taux de mauvais cholestérol ne sont pas réduits autant que souhaité par les habitudes de vie et la thérapie aux statines, qui reste la pierre angulaire de la réduction des lipides et du risque cardiovasculaire, l’ajout d’autres approches est recommandée : allant de l’ézétimibe et/ou de l’acide bempédoïque à une thérapie injectable sous-cutanée anti-PCSK9. Tout cela, alors que d’autres médicaments gagnent de la place. « Par rapport à ces indications américaines, les directives européennes mettent depuis longtemps encore plus l’accent sur des objectifs de cholestérol LDL très faibles chez les sujets à risque élevé et très élevé et sur une stratégie de réduction lipidique plus intensive – commente Léonard De LucaDirecteur de Cardiologie de la Fondation IRCCS Policlinico San Matteo de Pavie”.

Qui court des risques spécifiques

Grâce au calculateur, outre les valeurs des lipides sanguins, d’autres aspects qui semblent d’une grande importance pour la personnalisation des traitements peuvent également être pris en compte. Ils vont des antécédents familiaux de maladie cardiaque aux affections inflammatoires chroniques (par exemple, le lupus ou la polyarthrite rhumatoïde), aux affections cardiométaboliques telles que le surpoids/l’obésité, le diabète ou la maladie rénale chronique, en passant par les affections qui mettent les femmes à risque, notamment la ménopause précoce, la pré-éclampsie et le diabète gestationnel. De plus : dans certains cas, d’autres tests peuvent être utilisés pour mieux définir le profil de risque : rappelez-vous la mesure de la lipoprotéine(a) ou Lp(a), de l’apolipoprotéine B (apoB), de la protéine C-réactive à haute sensibilité (hsCRP) et des triglycérides. Enfin, les nouvelles lignes directrices recommandent, dans des cas précis, de recourir à des tests complémentaires pour choisir des traitements encore plus « intenses » pour réduire le mauvais cholestérol.

C’est le cas du scanner pour étudier les calcifications des artères coronaires (recommandé aux hommes de 40 ans ou plus et aux femmes de 45 ans ou plus présentant un risque limite ou intermédiaire à 10 ans de crise cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral). Mais il ne faut pas oublier qu’au moins une fois dans la vie, il est nécessaire de mesurer la Lp(a) ainsi que l’apolipoprotéine B, ce qui permet de personnaliser le traitement des personnes atteintes du syndrome cardio-néphro-métabolique, du diabète de type 2, de l’hypertriglycéridémie ou de maladies cardiovasculaires connues qui ont atteint leurs objectifs en matière de cholestérol LDL.

Il est important d’agir rapidement

Les lignes directrices revisitent également les valeurs du cholestérol LDL : pour prévenir un premier infarctus ou accident vasculaire cérébral, l’objectif pour ce paramètre doit être inférieur à 100 milligrammes par décilitre pour les sujets à risque limite (donc aux « marges » de la normalité) ou intermédiaire et inférieur à 70 pour ceux à risque élevé. Pour les personnes présentant un risque très élevé d’événements cardiovasculaires, l’objectif doit être inférieur à 55 milligrammes par décilitre, pour la prévention secondaire des événements cardiaques.

« Nous savons que 80 % ou plus des maladies cardiovasculaires sont évitables, et un taux de cholestérol LDL élevé, parfois appelé « mauvais » cholestérol, représente une part importante de ce risque – rapporte dans une note de l’American College of Cardiology. Roger Blumenthalprésident du comité de rédaction des lignes directrices. Bien que notre objectif soit d’optimiser de saines habitudes de vie comme première étape pour réduire le cholestérol, nous reconnaissons que si les valeurs lipidiques ne se situent pas dans la fourchette souhaitable après une période d’optimisation du mode de vie, nous devrions envisager d’ajouter des médicaments hypolipidémiants plus tôt qu’il y a 10 ans. Et maintenir des niveaux de cholestérol LDL bas pendant une période prolongée, tout comme maintenir des niveaux de tension artérielle bas pendant une période prolongée, entraîne une bien meilleure protection contre le risque futur de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral.

Que dire en conclusion ? Le « calculateur permettra de personnaliser la stratégie de traitement. « L’approche européenne reste donc plus agressive sur les objectifs thérapeutiques, mais le nouvel algorithme PREVENT préconisé par ces lignes directrices américaines apparaît d’une importance fondamentale car il tend à affiner la stratification individuelle et précoce du risque », conclut De Luca.