La douleur oncologique, la révolution des soins palliatifs précoces. Il existe aussi du cannabis médical

Douleurs neuropathiques pelviennes post-chirurgicales, induites par la chimio. Mais aussi des nausées et des insomnies. Ce ne sont là que quelques-unes des affections dont souffrent les patientes atteintes d’un cancer du sein et d’un cancer gynécologique. Des conditions qui, aujourd’hui, peuvent cependant être gérées dès les premiers instants par ceux qui s’occupent du traitement de la douleur en oncologie. Depuis des années, une bataille conceptuelle est en effet menée pour garantir que les soins palliatifs soient intégrés aux traitements contre le cancer dès les premiers stades. Par exemple grâce à la consommation de cannabis médical. Mais les préjugés et la méfiance existent toujours, notamment en raison d’un « trou » dans la littérature médico-scientifique. Cependant, nous essayons de le combler. Nous en parlons avec Grazia Armento, oncologue, spécialiste des soins palliatifs et chercheuse au Centre de soins palliatifs et de thérapie de la douleur de l’Institut européen (Ieo) d’oncologie de Milan.

Dr Armento, existe-t-il encore le mythe selon lequel les soins palliatifs seraient réservés aux seuls stades terminaux de la maladie ?

« Après des années, nous sommes enfin en train de dépasser une idée reçue profondément enracinée : les soins palliatifs ne sont pas des soins de « fin de vie ». En effet, depuis les années 1970, ils sont définis comme des soins orientés vers le soulagement de la souffrance. Si la souffrance apparaît déjà au moment du diagnostic, pourquoi la limiter à la phase terminale et ne pas l’intégrer dès le début du processus thérapeutique ? Naturellement, avec des objectifs et une intensité différents. Aujourd’hui, nous savons que l’intégration précoce des soins palliatifs non seulement améliore la qualité de vie des patients, mais peut également avoir un impact positif sur l’évolution de la maladie, comme le démontrent de nombreuses études scientifiques.

En parlant de douleur cancéreuse, qu’entend-on par approche multimodale ?

« Il s’agit d’un autre concept fondamental qui se répand enfin : il s’agit de la combinaison de différentes stratégies thérapeutiques pour agir simultanément sur plusieurs mécanismes. Cela nous permet d’améliorer l’efficacité du traitement et de réduire les effets secondaires, car cela permet d’utiliser des doses thérapeutiques plus faibles.

Dans ce contexte, quel rôle joue aujourd’hui le cannabis thérapeutique ?

« L’intérêt pour le cannabis médical, qui fait partie des options actuellement disponibles pour le traitement des douleurs chroniques, est croissant : notamment pour les huiles standardisées extraites des inflorescences de Cannabis sativa L. Ces préparations, commercialisées depuis 2023, contiennent des quantités contrôlées et constantes de THC et de CBD, et garantissent une composition stable et reproductible ».

En parlant des femmes atteintes d’un cancer du sein et d’un cancer gynécologique, quels types de douleur peuvent être traités efficacement avec le cannabis médical ?

« Les preuves cliniques et notre expérience montrent une efficacité significative dans diverses affections, telles que les douleurs pelviennes chroniques d’origine oncologique ou la vulvodynie. L’effet bénéfique n’est pas seulement dû aux deux principaux phytocannabinoïdes, mais aussi à ce que l’on appelle « l’effet d’entourage » : l’action synergique de tous les composés de l’inflorescence – terpènes, flavonoïdes et autres phytoconstituants – qui amplifier les bienfaits des analgésiques et des anxiolytiques. De nombreux patients rapportent une amélioration globale de leur bien-être, même si la douleur ne disparaît pas complètement. Cela est dû au fait que le cannabis agit également sur les mécanismes de stress, d’anxiété et de tension émotionnelle souvent associés à la douleur chronique. Inséré dans une approche multimodale, notamment en association avec des opioïdes, le cannabis médical peut améliorer le contrôle des symptômes et, par conséquent, la qualité de vie globale du patient, aidant à traiter non seulement la douleur, mais aussi la souffrance qui l’accompagne. »

Qu’en est-il des douleurs neuropathiques ?

« La douleur neuropathique est une forme complexe de douleur, souvent liée à des lésions des nerfs périphériques. Parmi les causes les plus fréquentes, on trouve la neuropathie induite par la chimiothérapie, notamment avec des médicaments à base de platine ou des taxanes, qui touche les mains et les pieds et provoque des sensations de brûlure ou des chocs électriques. Dans ces cas, en plus des médicaments de première intention comme la gabapentine ou des antidépresseurs spécifiques, le cannabis thérapeutique présente aujourd’hui également un intérêt croissant : les huiles standardisées contenant du THC et du CBD semblent moduler les mécanismes d’inflammation et d’hyperexcitabilité neuronale, avec des bénéfices sur la douleur et la qualité de vie. En général, le traitement le plus efficace est multimodal : combinant plusieurs stratégies thérapeutiques, pharmacologiques et interventionnelles pour agir de manière synergique sur différents mécanismes de la douleur.

Quels sont les avantages de la thérapie combinée au cannabis médical et aux opioïdes ?

« La consommation de cannabis médical, lorsqu’elle est prescrite et surveillée correctement, présente un risque de dépendance très faible par rapport à celui associé aux opioïdes. Plusieurs études montrent que l’association de phytocannabinoïdes avec des analgésiques opioïdes, comme le fentanyl, peut avoir un effet synergique : le cannabis renforce l’action analgésique, permettant de réduire le dosage des opioïdes et, par conséquent, les effets secondaires les plus courants, comme constipation, nausées ou perte d’appétit – liées à la propagation des récepteurs opioïdes dans le tractus gastro-intestinal. De plus, le cannabis semble moduler positivement l’axe intestin-cerveau, influençant le microbiote et améliorant la fonction intestinale. Ses effets immunomodulateurs et anti-inflammatoires, médiés par le système endocannabinoïde, contribuent en outre au bien-être général du patient ».

Un autre symptôme très invalidant en oncologie est la nausée induite par la chimiothérapie. Le cannabis peut-il aider ?

« Oui, le cannabis médical peut beaucoup aider à contrôler les nausées et les vomissements liés à la chimiothérapie, aussi bien dans les formes aiguës que dans les formes plus persistantes ou anticipées, c’est-à-dire ce que les patients ressentent comme une réponse conditionnée : la simple pensée ou le souvenir du traitement peut activer le symptôme, même en l’absence du médicament. Il agit sur différents mécanismes impliqués dans l’apparition du symptôme, aidant à réguler les réponses du corps et à réduire l’anxiété et la tension. qui accompagne souvent les traitements oncologiques. Utilisé à bon dosage et de manière personnalisée, il peut réduire le recours à d’autres médicaments et améliorer concrètement la qualité de vie des patients.

Qu’en est-il des douleurs aiguës ?

« Le cannabis thérapeutique peut être administré dans différentes formulations, en fonction du type de douleur et de la rapidité d’action souhaitée. Les huiles standardisées, par exemple, garantissent un effet stable et prolongé, tandis que dans les moments de douleur aiguë ou de pics soudains, nous pouvons utiliser des formes à absorption plus rapide. Dans certains cas, même l’inhalation contrôlée de l’inflorescence avec des dispositifs médicaux peut offrir un soulagement plus immédiat, toujours sous la surveillance étroite d’un spécialiste ».

Qu’est-ce qui empêche une diffusion plus large du cannabis médical ?

« Il existe actuellement une lacune dans les lignes directrices concernant l’utilisation du cannabis thérapeutique dans le traitement de la douleur, non seulement dans le domaine de l’oncologie mais aussi dans le domaine féminin. La littérature scientifique est encore limitée, principalement en raison du manque de grandes études cliniques avec un niveau de preuve élevé. Nous travaillons à combler ces lacunes grâce à de nouveaux protocoles de recherche qui évaluent l’efficacité du cannabis non seulement dans les pathologies déjà couvertes par l’arrêté ministériel de 2015, mais aussi dans de nouveaux domaines d’intérêt, tels que les douleurs pelviennes chroniques généralisées, les troubles du mouvement – en particulier le parkinsonisme – et les troubles du sommeil ».

Enfin, accès à la thérapie : les patients en Italie ont-ils droit à un remboursement intégral ?

« En théorie oui : depuis le décret de 2015, le cannabis médical devient remboursable pour de nombreuses pathologies. En pratique cependant, l’application n’est pas uniforme sur l’ensemble du territoire, car chaque Région gère de manière indépendante les modalités d’accès et de prescription. Cela génère des inhomogénéités qui peuvent se traduire par une charge économique importante pour les patients, qui sont parfois contraints de supporter des frais mensuels élevés. règles ».