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Association Essentielles

BULLETIN D’ADHÉSION 2014

A retourner par courrier

accompagné de votre chèque

 

Je sollicite mon adhésion à l’association Essentielles , pour l'année 2014 et déclare sur l’honneur avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l’association, remplir les conditions requises pour pouvoir être membre et m’engager à respecter les statuts et le règlement intérieur en toutes leurs dispositions.

 

Je joins au présent bulletin d’adhésion le règlement de ma cotisation annuelle, qui prendra effet dès réception, mon adhésion est alors valable pour une durée de 1 an

Faire "clic souris droit" pour imprimer et 

Merci d’inscrire très lisiblement

 

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Prénom :

 

Adresse :

 

Code postal :               

 

Ville :

 

Pays :

 

Téléphone :

 

Email :

 

Pseudo :

 

Chèque bancaire libellé à l’ordre de “Association Essentielles” à adresser à

Association Essentielles

40 Route de Charmes

26260 MARGES

ou virement bancaire Compte  : FR76 1390 6001 3885 0277 4176 833 

                                                     CODE BIC : AGRIFRPP839

Cocher la case :

Membre bienfaiteur : à partir de 100 euros

Membre actif : 15 euros (pour 1 an)

 

Fait à

Date

Signature (obligatoire)

 

 

Dès l’acceptation de votre adhésion par le Bureau, vous recevrez une confirmation  par mail.

Les informations recueillies sont nécessaires à votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat de l’association


Remarque importante : A remplir lors de la première adhésion et son renouvellement

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OLIVIER CHAPUT

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