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13 septembre 2013 5 13 /09 /septembre /2013 09:43

 

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« Les demandes des patients sont de deux ordres. Fonctionnelles tout d’abord, esthétiques ensuite.

L’évolution technique, et notamment la microchirurgie permet aujourd’hui d’opérer des patients de plus en plus âgés dans un environnement (le visage) très délicat avec la présence de beaucoup de nerfs.Le visage est capital dans notre relation aux autres, dans notre vie quotidienne, professionnelle, familiale et sentimentale. « Il est l’interface sociale par excellence, souligne le Pr Jean-Paul Meningaud, chirurgien dans le service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique de l’hôpital Henri Mondor à Créteil. Sur le plan maxillo-facial, nous intervenons principalement pour deux grands types de cancers : les tumeurs étendues ainsi que les cancers de la cavité buccale. Les demandes des patients sont de deux ordres. Fonctionnelles tout d’abord : il s’agit de pouvoir s’alimenter par la bouche, respirer par le nez... Esthétiques ensuite : les personnes ne se reconnaissent pas après l’opération et veulent retrouver leur visage d’avant ». L’évolution technique, et notamment la microchirurgie* permet aujourd’hui d’opérer des patients de plus en plus âgés dans un environnement (le visage) très délicat avec la présence de beaucoup de nerfs. « Dans le même temps, reconnaît Jean-Paul Meningaud, nous constatons une recrudescence des cancers de la peau, due à une plus grande exposition au soleil depuis quelques décennies. Quand on touche au visage, les patients sont anxieux. Certains repoussent le moment de consulter, ce qui ne fait qu’empirer la situation. Pour un épidermoïde, la chirurgie est la seule option. Plus la tumeur s’est développée, plus la reconstruction sera difficile ».

Dans le cas de la perte totale d’une unité anatomique comme le nez ou une oreille, par exemple, on peut également avoir recours à l’épithèse. Ce type de prothèse a, lui aussi, connu des progrès importants, notamment avec l’arrivée du silicone. Il présente un avantage énorme pour la surveillance de la récidive locale puisqu’il suffit de l’ôter pour inspecter la zone opérée.

Reconstruction* : une partie intégrante des soins

Une étude menée à l’initiative du Comité départemental de la Ligue contre le cancer de l’Hérault montre que la grande majorité des femmes ayant eu recours à une reconstruction mammaire sont satisfaites de leur démarche. « La reconstruction est considérée par les professionnels et les associations comme faisant partie intégrante des soins», estime Marion Pélissier, oncologue et radiothérapeute qui a coordonné cette étude. Cette enquête a été menée par le groupe Isis qui réunit des professionnels de santé indépendants (chirurgiens, oncologues, psychologues, infirmières, etc.) et soutenue par la Ligue nationale contre le cancer. Le groupe Isis a contacté 753 femmes ayant subi une mastectomie et a obtenu 245 réponses. Sur les femmes ayant répondu, 41 % n’avaient pas eu recours à la reconstruction. 39 % avaient opté pour une reconstruction différée, plusieurs semaines ou plusieurs mois après l’opération et 20 % avaient bénéficié d’une reconstruction immédiate. «Nous avons constaté que la reconstruction n’est pas encore proposée systématiquement, regrette Marion Pélissier. Pourtant, ce n’est pas une chirurgie de confort. Les femmes qui ont subi une ablation vivent souvent mal leur mutilation. Et la reconstruction donne satisfaction à une grande majorité d’entre elles. Si c’était à refaire, elles le referaient ». S’il est effectué en secteur public, le geste de reconstruction est pris en charge à 100 %. Dans le secteur privé, il y a des dépassements d'honoraires qui ne sont pas toujours pris en charge par des mutuelles. De plus, les soins de support ne sont pas remboursés. «Une reconstruction nécessite notamment des actes de kinésithérapie sur une longue durée pour réapprendre à connaître son corps, poursuit Marion Pélissier. Et ces actes, eux, ne sont pas remboursés ».  

*Découvrez la brochure La reconstruction du sein après un cancer sur www.ligue-cancer.net/shared/brochures/reconstruction-sein-apres-cancer.pdf

« L’éthique pratique se résume à une maxime simple : faire aux autres ce que je voudrais que l’on me fasse. À chaque opération, nous devons évaluer le bénéfice par rapport au risque.

Une intervention vécue comme une mutilation

Chez certaines femmes, l’ablation d’un sein est, elle aussi, vécue comme une mutilation. Malgré les campagnes de dépistage et la précocité des traitements, 30 % des femmes atteintes d’un cancer du sein doivent subir une mastectomie. « Il arrive même que certaines patientes la réclament, constate Charles Meyer, chirurgien-cancérologue à l’hôpital Pasteur de Colmar, car elle ne veulent pas prendre le risque d’une récidive. Certaines pathologies rendent la mastectomie inévitable : le cancer « multifocal » qui comporte plusieurs nodules (des plus petits foyers de cancer se manifestent dans le même quadrant mammaire que la tumeur principale) ou le cancer inflammatoire du sein, qui est une forme particulièrement agressive mais heureusement assez rare, la récidive dans un sein déjà traité et enfin le cancer intracanalaire étendu qui reste cantonné à l’intérieur des canaux galactophoriques (de la taille d’un cheveu). Dans ce dernier cas, on est sûr de la guérison à 100 %, ce qui est une bonne indication pour une reconstruction immédiate ».

Avec ou sans prothèse

Chez certaines femmes, l’ablation d’un sein est vécue comme une mutilation. malgré les campagnes de dépistage et la précocité des traitements, 30 % des femmes atteintes d’un cancer du sein doivent subir une mastectomie.Il existe trois grandes echniques en matière de reconstruction mammaire. Avec la première, la plus simple, on insère une prothèse sous la peau et le muscle pectoral. La seconde associe la prothèse à un lambeau de peau prélevé dans le dos (reconstruction par lambeau de grand dorsal). La troisième, baptisée DIEP (pour Deep inferior epigastric perforator flap), consiste à reconstruire le sein à partir de la graisse abdominale. « C’est la plus compliquée, note le Dr Christelle Santini, chirurgien, chef de clinique en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique à l’hôpital Saint-Louis à Paris. Chacune présente des avantages et des inconvénients. Pour la pose de la prothèse, l’intervention est courte et le séjour à l’hôpital limité, mais le sein est ferme, et n’a pas la même consistance que l’autre. La seconde technique nécessite une certaine souplesse de la peau. Elle ne peut pas être proposée à tout le monde. Et elle entraîne une nouvelle cicatrice, dans le dos. La DIEP, développée depuis les années 90, donne les meilleurs résultats en termes de consistance et de symétrie. Son énorme avantage est de ne pas utiliser de prothèse. L’opération initiale est plus lourde que les autres, mais, ensuite, on n’a plus besoin d’intervenir ».

En conclusion, quelle technique choisir ?

« Il ne faut pas tromper les femmes, estime pour sa part Charles Meyer. Même si les opérations donnent des résultats magnifiques, le sein reconstruit ne sera jamais son propre sein et la patiente doit en faire son deuil. Chaque situation est unique et ce n’est pas aux médecins d’imposer une reconstruction à tout prix. C’est à chacune de faire son choix. Beaucoup de femmes ne la demandent pas, satisfaites d’être  « guéries », ne souhaitant pas refaire une chirurgie lourde et, finalement, s’accommodent très bien de la prothèse externe ». « Nous devons prendre en compte les instructions particulières de chacun de nos patients, confirme Jean-Paul Meningaud. Pour moi, l’éthique pratique se résume à une maxime simple : faire aux autres ce que je voudrais que l’on me fasse. À chaque opération, nous devons évaluer le bénéfice par rapport au risque ».  Les reconstructions réalisées sur le visage peuvent avoir lieu immédiatement après l’ablation de la tumeur. Le patient doit donc être informé en amont. « Le plus souvent, je m’occupe moi-même de l’ablation de la tumeur et de la reconstruction, précise Jean-Paul Meningaud. Mais la difficulté consiste à savoir si on a enlevé toute la tumeur. Pour cela, il faut une analyse histologique immédiate. Si elle confirme que tout a été enlevé, on peut lancer la reconstruction. Quand on doit attendre quelques jours pour avoir les résultats, on gagne en fiabilité ce qu’on perd en rapidité ». Nicolas Démare

 

*La microchirurgie vasculaire et nerveuse, qui nécessite l’utilisation d’un microscope de la part du chirurgien, se développe depuis les années 70. Elle a permis notamment le développement des greffes, tout d’abord de peau, puis de muscles et de peau, et enfin de zones anatomiques entières (os, muscles et peau). En perpétuelle évolution, cette technique de pointe a notamment permis les greffes de partie entières de visage d’une personne sur une autre.

 

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