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2 février 2012 4 02 /02 /février /2012 19:02

© Ed. ESKA, 2004

Un terme frappé d’interdiction pour les chirurgiens

B. B. LEE*, M. D., PH. D., F.A.C.S.

 

    Le lymphoedème est connu depuis de nombreux siècles dans les pays occidentaux, même si sa cause n’a pas été toujours correctement attribuée à la pathologie lymphatique.


    Bien que l’existence et le rôle du système lymphatique en tant que troisième composante du système circulatoire soit documentée depuis plusieurs siècles, une confusion et un doute ont persisté sur ses relations avec les deux autres circulations, artérielle et veineuse. Même des éminents anatomistes du XVIIIe siècle, comme William Harvey (1758-1657) et John Hunter (1728-1793), n’ont pas identifié le système lymphatique et il est resté méconnu jusqu’au début du vingtième
siècle.


    Au début du siècle dernier, on connaissait encore mal la relation entre le lymphoedème, en particulier primaire, et la pathologie du système lymphatique. Sa prise en charge spécifique a elle aussi été retardée, alors que l’on savait qu’il ’agissait d’une anomalie de la circulation de retour totalement indépendante de celle des veines.


    C’est ainsi que cette pathologie mal connue était considérée comme une énigme, sans que l’on sache comment la prendre en charge sinon la guérir. Bien que la prévalence des lymphoedèmes secondaires soit en nette augmentation, en particulier dans les suites des traitements cancérologiques, surtout après traitement chirurgical, on ne s’est jamais sérieusement posé la question de savoir si le lymphoedème secondaire d’étiologie iatrogène pouvait être prévenu sinon traité.


    Actuellement, dans les pays industrialisés, on sait que la plupart des lymphoedèmes secondaires sont l’une des complications sévères des cancers du sein ou du petit bassin après traitement chirurgical ou radiothérapie.


    Alors que les complications artérielles et veineuses dans le cadre des traitements des cancers, sont bien connues et bénéficient d’une prévention et d’une prise en charge appropriées, les complications lymphatiques sont quelque peu négligées. Et pourtant des avertissements répétés ont été formulés pour rappeler que ces complications représentent une menace potentiellement sévère dans le traitement du
cancer.


    Des conseils ont été donnés pour prévenir ces complications source de morbidité dans les suites des traitements traditionnels des cancers, et de nombreux efforts ont été entrepris pour réduire son développement.


    De plus, la lymphangite aiguë ou subaiguë, qui se manifeste souvent par une cellulite et/ou un érysipèle, a aussi longtemps été ignorée, et, bien que cette pathologie provienne de l’obstruction ou d’une lésion du système lymphatique, alors que dans le même temps on s’intéressait
beaucoup plus aux complications veineuses (en particulier la thrombose).


    Récemment, les complications veinolymphatiques après traitement de différents types de cancers étaient considérées comme inévitables, particulièrement aux stades terminaux, aggravant l’état clinique. Maintenant, l’identification des complications lymphatiques est devenue une partie essentielle du diagnostic lors de la prise en charge optimale des
problèmes veineux ou veino-lymphatiques considérés dans leur ensemble.


    La gravité du lymphoedème chronique, particulièrement post-chirurgical ou post radiothérapie, a été reconnue il y a plusieurs années et son taux serait nettement supérieur à celui qui est mentionné par de nombreux auteurs.


    Par exemple, Martimbeau PW et col (1978) ont rapporté que plus de 5 % des lymphadénectomies pelviennes et des hystérectomies totales développaient des formes sévères de lymphoedème post-opératoire, et 23,4 % des formes mineures ou modérées relevant d’une prise en charge
médicale.


    Kissin MW et col (1986) ont aussi rapporté une incidence de 25,5 % de lymphoedèmes post-mastectomie dans les différents types de cancers du sein et 38,3 % après curage ganglionnaire axillaire suivi de radiothérapie.


    D’autres rapports ont confirmé ces chiffres dans les pays industrialisés, avec développement d’un lymphoedème secondaire après curage ganglionnaire et/ou irradiation dans 6 à 60 % des cas après mastectomies radicales, 15,4 % après mastectomie radicale modifiée, 38,3 % après dissection axillaire élargie associée à la radiothérapie. Ce taux s’établit à 28,4 % après hystérectomie totale associée à une
lymphadénectomie pelvienne pour cancer du col.


    Ainsi, la plupart des lymphoedèmes post-chirurgicaux sont considérés comme une manifestation clinique d’étiologie iatrogène prévisible et liée au traumatisme opératoire du système lymphatique. Celui-ci perturbe le transport du fluide interstitiel riche en protéines qui détériore progressivement le réseau lymphatique qui entraîne à son tour des lésions du tissu péri-lymphatique puis des tissus mous. Il en résulte une perturbation de la physiologie circulatoire irréversible.


    Cependant, cette condition prévisible est restée une énigme pendant de nombreuses années. Elle représentait un véritable fléau pour le chirurgien, responsable de sa survenue, car il n’arrivait pas à l’expliquer et ne savait pas comment la traiter en raison de sa nature complexe.


    Le lymphoedème demeure encore l’une des dernières frontières de la chirurgie qui doit rendre humble le chirurgien et le spécialiste vasculaires, frustrés de ne pouvoir mieux le prendre en charge. En fait, le lymphoedème a été négligé sinon abandonné par de nombreux chirurgiens pour lesquels il est demeuré un cauchemar pendant des décennies.


    Cependant depuis quelques années l’appréciation de la qualité de vie associée à une plus grande espérance de survie, particulièrement chez les cancéreux traités, nous a forcés à reconsidérer cette maladie incurable dans laquelle les chirurgiens sont impliqués. Nous avons appris que le lymphoedème est mieux contrôlé et a un meilleur pronostic s’il est pris en charge de façon active précocement. Nous savons aussi qu’il nécessite des soins pendant toute la vie, de manière à assurer une qualité de vie satisfaisante, ce qui est essentiel dans le traitement actuel des patients cancéreux.


    Ainsi, de nouvelles stratégies diagnostiques et thérapeutiques ont été établies, basées sur les nouvelles connaissances physiopathologiques et un nouveau concept d’approche pluridisciplinaire permettant la prise en charge globale de cette maladie et améliorant ainsi le pronostic de cette affection le plus souvent incurable.


    Le rôle essentiel du drainage lymphatique manuel (DLM) et d’autres thérapies décongestives, dans le traitement du lymphoedème chronique est reconnu de tous, ainsi que sa complémentarité avec la compression segmentaire pneumatique intermittente.


    Le traitement chirurgical, qu’il s’agisse de procédés de reconstruction ou d’exérèse s’est aussi développé et s’intègre au traitement non chirurgical dans la prise en charge du lymphoedème chronique.


    Mais, nous confirmons une fois encore que la prévention est nettement plus efficace que le traitement du lymphoedème post-chirurgical : la simple résection ganglionnaire à visée diagnostique ou thérapeutique, doit être sérieusement discutée en raison de ses conséquences. L’excision des tissus lymphatiques doit être limitée au minimum, mais le traitement
d’une tumeur maligne ne doit pas être remis en cause par le risque de survenue de séquelles lymphatiques. De nombreuses suggestions ont été faites pour minimiser sinon prévenir ce problème, dont une nouvelle approche par les biopsies sentinelles.


    Ainsi, la plupart des lymphoedèmes, particulièrement après traitement chirurgical chez le cancéreux, sont le fait d’une négligence ; il s’agit d’un incident iatrogène que l’on peut prévenir sinon supprimer. Il ne doit plus être considéré comme le prix obligatoire à payer dans le traitement d’un
cancer.


Recommandation


« Des mesures de prévention pour éviter l’apparition de ces dégâts prévisibles » doivent être instaurées avant même le début du traitement médical et chirurgical. Aujourd’hui, le nouveau concept de prise en charge globale devrait tenir une place majeure dans le traitement afin d’éviter ou de minimiser ce problème inévitable au fil des ans. Celui-ci doit être en grande partie considéré comme d’origine iatrogène et il mérite un engagement complet « bien orchestré » par les professionnels de la santé. Mais parallèlement, cette pathologie nécessite le même engagement total de la part du patient tout au long de sa vie.

 

Merci à Fabie26 pour la transmission de cet article.

 

 

 

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Published by Association-Essentielles - dans LYMPHOEDEME
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commentaires

Fabie26 02/02/2012 21:09

Cet article correspond tellement au vécu des "victimes" du lymphoëdème...

Le refus des chirurgiens de prendre ce risque au sérieux, la notion que cela fait partie des dégâts collatéraux inévitables de la chirurgie.

La méconnaissance de tout à chacun (non touché d'une façon ou d'une autre par le cancer du sein), de cette pathologie incurable. Tout au plus peut on faire diminuer par cure épisodique la taille du
bras, mais la lymphe revient, et il faut recommencer.

Bras lourd, qu'il faut maintenir, bras douloureux lors de mouvements naturels et répétitifs.

Répondre réguièrement aux questions : "cela va mieux ton bras"; non cela ne va pas mieux, cela n'ira jamais mieux, c'est à vie.
Un spécialiste du lymphoëdème m'a dit : "c'est comme le diabète, c'est à vie.
Alors oui, trouver des médecins capables de dire que c'est une pathologie grave, permet de se sontir un peu reconnue dans sa douleur quotidienne!

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