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3 janvier 2013 4 03 /01 /janvier /2013 09:54

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LES DOULEURS

« LA SANTÉ, C’EST LA VIE DANS LE SILENCE DES ORGANES »

LA DOULEUR 

« La santé, c’est la vie dans le silence des organes » c’est ainsi que le Pr. R. Leriche (1879 - 1955) caractérisait un état sans douleur. 
L’Association internationale pour l’étude de la douleur ( International Association for the Study of Pain - IASP ) définit la douleur comme « une sensation désagréable et une expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes ». 

 

SON RÔLE

« La sentinelle rapprochée qui protège notre corps  » 

C'est ainsi que le philosophe Bergson définissait la douleur.
La perception de la douleur émerge d’un système sensoriel chargé d’une fonction spécifique, la conservation de l’intégrité corporelle. C'est un système d’alarme qui protège l’organisme. 

La nociception 

Elle est organisée selon une architecture habituelle et opérant selon un mode commun aux autres systèmes sensoriels. 
Les stimuli nociceptifs ont en commun de menacer l’intégrité du corps et d’activer un ensemble de récepteurs sensoriels, les nocicepteurs. 
Au sein des systèmes sensoriels, on reconnaît une fonction spécifique à la nociception dans la mesure où elle peut être considérée comme un système d’alarme qui protège l’organisme. Elle déclenche des réponses réflexes et comportementales dont la finalité est d’en supprimer la cause et par conséquent d’en limiter les conséquences.

 

LA DOULEUR "MALADIE"

On parle de douleur "maladie", lorsque la douleur exprimée, quelles que soient sa topographie et son intensité, est :

  • Persistante ou récidivante, notamment au-delà de 3 mois
  • Prolongée, au-delà du délai habituel d’évolution de la pathologie causale
  • Susceptible de retentir sur les actes de la vie quotidienne ou professionnelle 


La douleur "maladie" n’est pas seulement une douleur qui dure, c’est aussi un syndrome multidimensionnel, lié à une pathologie causale souvent complexe et entraînant des conséquences multiples. Ce diagnostic sera évoqué devant une douleur qui :

  • Résiste à l’analyse clinique et au traitement bien conduit et bien suivi
  • S'accompagne d’une tendance anxieuse ou dépressive
  • Fait l'objet d’une interprétation et de croyances propres au patient qui diffèrent de celles du médecin 

 

 

Caractéristiques Douleur "symptôme" Douleur "maladie"
Rôle biologique Utile 
Protectrice 
Signal d’alarme
 
Durée Transitoire 
Moins de 3 mois 
Réversible si lésion traitée
Répétitive ou durable 
Plus de 3 mois 
Persistante : lésion séquellaire 
ou évolutive
Mécanisme générateur Essentiellement nociceptif Nociceptif, neuropathique, ou psychogène
Facteurs psychologiques associés Anxiété  
Traitement Médicaments analgésiques (échelle de l'OMS) Autres classes de médicaments

 

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DOULEURS & CANCER


LE CONTEXTE 

Le cancer, du moins le développement initial de la tumeur, ne fait pas mal. De ce fait, la douleur est rarement un signal d'alarme précoce du cancer, contrairement à ce que l'on observe dans de nombreuses maladies 
En revanche, la douleur est un symptôme présent entre 30 et 45 % en phase localisée du cancer et de 60 à 90 % en phase localement évoluée ou métastatique de la maladie. 
Plus des deux tiers des douleurs sont liées à l’extension de la maladie, moins d’un quart sont liées au traitement et de 3 à 10 % des cas, elles sont sans rapport avec le cancer. 

 

LES DOULEURS AIGUËS 

La douleur symptôme 

C’est elle qui va peut être permettre d’établir le diagnostic de cancer, ou d’une récidive tumorale. Elle est importante dans l’histoire de la maladie. 

La douleur liée au traitement (iatrogène) 

Qu’elle soit post-chirurgicale ou post-radique, qu’il s’agisse d’une mucite ou d’ulcérations digestives post-chimiothérapiques, que cela doit des myalgies après l’arrêt d’un traitement corticoïde, tous ces différents types de douleurs iatrogènes peuvent s’observer au décours de la maladie. 

 

LES DOULEURS CHRONIQUES 

Liées au cancer 

Dans la plupart des cas, il s’agit des douleurs liées à la progression de la tumeur. Elles sont en relation avec des atteintes d’une ou plusieurs structures anatomique, comme par exemple : 

  • Les os et des articulations,
  • Certains organes (atteintes viscérales),
  • La peau ou les muscles,
  • Les structures nerveuses.


Iatrogènes 

Parfois, ce sont des douleurs liées au traitement. Elles sont dites « iatrogènes ». Elles peuvent rencontrer avec tous les moyens thérapeutiques mis en œuvre pour guérir ou contrôler la maladie, comme : 

  • Les douleurs post-chirurgicales qui seront être traitées comme des douleurs postopératoires,
  • Les sensations douloureuses après irradiation (post-radiques),
  • Certains effets secondaires de la chimiothérapie, comme par exemple les neuropathies périphériques.

 

 

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LES ACCÈS DOULOUREUX PAROXYSTIQUES 

 

 

 

Ce sont des exacerbation temporaires de la douleur ou pics douloureux. Leur durée est courte des quelques secondes à quelque heures qui apparaissent au décours d’une douleur de fond, persistante. Ils concernent de 50 à 90 % des patients souffrant d'un cancer.
Leur fréquence est variable allant d'un par jour à un par heure. Ils sont dans la moitiè des cas imprévisibles. Le pic d’intensité apparait, en moyenne en 3 minutes (de 1 seconde à 30 minutes).
Ils impliquent une approche thérapeutique spécifique.

 

Des Chffres qui parlent d'eux mêmes

 

  • Plus de la moitié 60 % des patients atteints de cancer seront confrontés à la douleur au cours de leur maladie
  • Plus des deux tiers des patients souffrent de douleurs égales ou supérieures à 5
  • Entre 60 et 90 % des patients présentent un état douloureux en phase localement évoluée ou métastatique de la maladie.

 

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LES DOULEURS PAR EXCÈS DE NOCICEPTION


Le Contexte

Les douleurs dans le cancer sont principalement de trois types, les douleurs par excès de nociception, c’est-à-dire par excès de signaux douloureux venus des récepteurs périphériques, les douleurs neuropathiques liés à des problèmes de désafférentation et les douleurs psychogènes.

De quoi s'agit il?

Au sein des systèmes sensoriels, la douleur constitue un signal d’alarme qui protège l’organisme.
Elle déclenche des réactions dont la finalité est d’en diminuer la cause et par conséquent d’en limiter les conséquences ; on parlera, alors, de nociception.
Ces douleurs correspondent à la stimulation excessive des nocicepteurs (récepteurs périphériques de la douleur) en rapport avec des processus lésionnels, inflammatoires et ischémiques ou des stimuli mécaniques importants (compression d’un organe, distension viscérale, étirement musculo-ligamentaire).

Les Bases Neurophysiologiques

Le système nociceptif

La nociception

C’est une fonction qui permet à l’organisme de détecter les processus qui altèrent ou simplement menacent son intégrité. Elle déclenche un système qui transmet l’information douloureuse de l’endroit où elle se produit jusqu’au cerveau, ce transfert pouvant être interrompu à différents niveaux.
Le système nociceptif peut être activé par une grande variété d’énergies, mécanique, électromagnétique, électrique, calorifique ou chimique, dont le caractère commun semble être la forte intensité qui constitue, alors, une menace pour l’intégrité du corps et pourrait engendrer une lésion des tissus.

  • Ces stimuli nociceptifs sont qualifiés d’algogènes, s’ils déclenchent une perception de douleur
  • S’ils sont nocifs pour l'organisme, ils provoqueront une lésion qui s’accompagnera d’une réaction inflammatoire caractérisée par les signes cardinaux classiques, douleur, rougeur, chaleur, tumeur (œdème). La douleur peut alors
    • Naître en l’absence de stimulus physique, on parle alors de douleurs spontanées
    • Apparaître à l’occasion d’un stimulus habituellement indolore et provoquer des sensations douloureuses, on parle alors d’allodynie
    • Amplifier une douleur provoquée, on parle alors d’hyperalgésie.
  •  


Les circuits neuronaux

Au niveau des membres et des organes, les « informations nociceptives » sont véhiculées par deux types de fibres :

  • Les fibres A delta, qui sont rapides, la vitesse de propagation de l'influx est de l'ordre de 30 mètres par seconde
  • Les fibres C, qui sont lentes et dont la vitesse est de 2 mètres par seconde 


Ces fibres aboutissent, au niveau de la moelle épinière, à des neurones à convergence qu’elles activent et qui envoient, à leur tour, des influx nerveux vers le cerveau. 

Ces neurones à convergence reçoivent également des influences inhibitrices, à la fois de la part de fibres périphériques (différentes des fibres A delta et C) et de fibres venant du cerveau.
La transmission du signal nociceptif aux structures supérieures est donc fonction du bilan qui s’établit, au niveau des « neurones à convergence », entre ces influences inhibitrices et l’influence activatrice des fibres A delta et C. C’est le mécanisme de la porte, ou « gate control », dont la connaissance récente a permis de mieux comprendre la variabilité inter- et intra-individuelle de la perception de la douleur. Ce mécanisme explique que, dans les conditions normales, nous ne soyons pas submergés par les messages nociceptifs.

Les douleurs nociceptives

Elles représentent plus des deux tiers des douleurs cancéreuses. Elles résultent d'une hyperstimulation des récepteurs de la douleur (nocicepteurs).
Leurs origines sont cancéreuses, inflammatoires et traumatiques. Elles sont aiguës ou chroniques, elles ont une topographie viscérale, artérielle, ostéo-articulaire ou musculaire, et ne s’accompagnent pas de signes neurologiques.
Pour traiter ces douleurs, les analgésiques périphériques et centraux seront utilisés selon les recommandations de l'OMS qui définit 3 niveaux dans la gradation thérapeutique.

 

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LES DOULEURS NEUROPATHIQUES


De quoi s'agit il?

Ce sont des douleurs liées à un dysfonctionnement du système nerveux périphérique (rameaux nerveux, troncs nerveux, plexus nerveux, racines nerveuses, ganglions sensitifs) ou central (moelle épinière, cerveau).

 

Ce n'est pas exceptionnel

Bien que plus rares que les douleurs nociceptives, elles représentent selon l'étude STOPNET portant sur 30 000 sujets, plus du quart des douleurs chroniques recensées.

Elles sont également appelées douleurs par désafférentation. Les douleurs par désafférentation sont en relation avec des nerfs qui ont pu être coupés par le traitement curatif. Il en résulte un déficit de la sensation douloureuse avec élévation du seuil de la douleur qui, chez certains malades et de façon paradoxale, peut s’accompagner d’une douleur spontanée provenant de la région devenue insensible.

 

Les Principales Causes

La lésion d’un nerf peut être le résultat d’actes chirurgicaux, d’un traumatisme, des radiothérapies. Ces douleurs sont tout à fait spécifiques. Elles sont ressenties en dehors de toute stimulation nociceptive, ou s’expriment en présence d’un stimulus qui, normalement ne produit pas de douleur.

 

C'est une Douleur Particulière

Il peut s’agir de douleurs spontanées présentant les caractéristiques suivantes :

  • D'être continues, à type de sensation permanente de brûlure, de torsion, de dilacération
  • D'avoir des paroxysmes, à type de sensation de décharges électriques, en salve


Elles siègent dans des zones paradoxales... 

  • Dans une région par ailleurs insensible, c’est alors la paradoxale anesthésie douloureuse
  • Dans un membre fantôme après désafférentation comme, par exemple, lors d’une atteinte du plexus brachial ou une amputation d’un membre.


Elles peuvent, aussi, se manifester par :

  • Des paresthésies : fourmillements, picotements, engourdissements, démangeaisons...
  • Des dysesthésies : sensations très désagréables quoique non douloureuses.


Si l’on en croit certains patients, il ne s’agit pas toujours de douleurs à proprement parler, mais d’une sensation pire que la douleur. 

 

 

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LE QUESTIONNAIRE DN4


Il s’agit d’un auto-questionnaire qui comprend 10 items répartis en 4 questions

  • 7 items précisent à partir de l’interrogatoire, les caractéristiques de la douleur ressentie par le patient
  • 3 items précisent par un examen clinique très simple les anomalies de la sensibilité associées à la douleur.

Pour estimer la probabilité d’une douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des 4 questions ci-dessous par « oui » ou « non ».

QUESTION 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 

  • 1. Brûlure   
  • 2. Sensation de froid douloureux        
  • 3. Décharges électriques

QUESTION 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?

  • 4. Fourmillements        
  • 5. Picotements        
  • 6. Engourdissements        
  • 7. Démangeaisons

QUESTION 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :

  • 8. Hypoesthésie au tact
  • 9. Hypoesthésie à la piqûre               

QUESTION 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

  • 10. Le frottement               

Chaque item est noté 0 ou 1 selon la réponse négative ou positive qui lui est attribuée. Le score total est la somme des notes obtenues pour chaque item.
La valeur seuil de 4/10 a été retenue pour sa bonne spécificité et sa grande sensibilité : un score supérieur ou égal à 4 indique une très forte probabilité que la douleur évaluée à l’aide du questionnaire soit d’origine neuropathique.

 

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DES OPTIONS THÉRAPEUTIQUES PARTICULIÈRES


CE QU'IL FAUT SAVOIR

Les douleurs neuropathiques ne sont pas soulagées par les antalgiques périphériques ni par les interventions chirurgicales de section (qui peuvent même l'aggraver). 
Ces douleurs répondent mieux à d’autres types de médicaments ou à la stimulation électrique externe transcutanée. 

 

LES MÉDICAMENTS UTILES 

Très souvent, les médicaments du tableau ci-dessous pourront vous être prescrits. 


 


ANTIÉPILEPTIQUES


 

ANTIDÉPRESSEURS



Rivotril™ (clonazépam)

Tégrétol™ (carbamazépine)

Neurontin™ (gabapentine)

Lamictal™ (lamotrigine)

Epitomax™ (topiramate)

Lyrica™ (prégabaline)


 



Tricycliques : Laroxyl™, Anafranil™

 

  Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) : Déroxat™, Effexor™, …

 

 

QUTENZA™ 

De quoi s'agit-il ? 

Il s’agit d’un nouveau médicament dont le principe actif est la capsaïcine dérivé du poivre et qui implique des récepteurs particuliers dits vanilloïdes (TRV1). 

En pratique... 

Il  est indiqué pour le traitement des douleurs neuropathiques périphériques chez les adultes non diabétiques, seul ou en association avec d’autres médicaments contre la douleur. 
Il  doit être appliqué sur les régions cutanées les plus douloureuses, et laissé en place pendant 30 minutes pour les pieds et 60 minutes pour d’autres endroits du corps. 
La région d’application doit être prétraitée par un anesthésique topique avant l’application du patch pour réduire la douleur liée à la procédure. 
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LA DOULEUR PSYCHOGÈNE


DE QUOI S'AGIT-IL ?

Ce sont des douleurs sans lésion apparente. 
Le terme psychogène sous-entend qu'un syndrome dépressif, un état anxieux excessif peuvent être la cause des douleurs alléguées par le patient. Celles-ci sont diffuses ou localisées. Elle ne doit plus être négligée car ces douleurs coexistent souvent et il est parfois difficile de reconnaître l’impact des différents mécanismes les uns sur les autres. 
Dans le cadre des douleurs cancéreuses, il s’agit surtout d’une composante psychologique qui est associé à un autre mécanisme de douleur. 

LA PRISE EN CHARGE

La prise en charge de cette composante peut nécessiter l’aide d’un psychiatre ou d’un psychologue. 

LA DOULEUR MORALE

Il vaudrait peut être vaut mieux l’appeler souffrance. L’équipe soignante peut aider par la prescription, pendant quelques jours, d'un sédatif ou d'un somnifère.

 

 

Types de douleur Caractéristiques
Nociceptive Lésions tissulaires ou distension viscérale 
Examen neurologique normal
Neuropathique Lésions nerveuses périphériques ou centrales 
Topographie et signes neurologiques (hypoesthésie…)
Mixte Associant les deux types de douleurs
Psychogène Plainte physique au premier plan mais associée avec des problèmes psychologiques ou psychiatriques

 

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LES FACTEURS PSYCHOLOGIQUES DE LA DOULEUR


LE SCHÉMA DE JOHN D LOESER 

Ce modèle proposé en 1998 présente les diverses composantes qui entrent en jeu dans la douleur tout en ne rendant pas compte de l’interaction qui existe entre les quatre sphères, somatique, psychologique, cognitive et affective. Il permet néanmoins d'aborder la complexité du phénomène "douleur", en montrant que la douleur relève de l’intrication du somatique, du psychologique, du cognitif et de l’affection. 
Le schéma proposé par JD Loeser prend en compte quatre éléments constitutifs de la douleur : 

  • La nociception
  • Le seuil de la douleur c'est-à-dire, la dimension sensori-discriminative
  • La souffrance induite représentant, la dimension motivo-affective
  • Les comportements associés à la douleur


LES QUATRE COMPOSANTES DU SCHÉMA DE JD LOESER 

 La nociception 

Elle représente l'activité nerveuse engendrée par une stimulation potentiellement dangereuse du système nerveux. Elle concerne les composantes quantifiables de la douleur, comme par exemple, son intensité, sa durée, sa localisation. 

Le seuil de la douleur 

Il permet de discriminer comme désagréable ou non, la sensation engendrée par une lésion tissulaire ce qui implique un seuil de douleur. Ceci se traduit par le fait que pour une même lésion, la perception de la douleur soit variable selon les individus, Elle concerne l’intensité de la douleur, son siège, le type de douleur, les facteurs qui déclenchent ou soulagent la douleur. 

La souffrance, dimension affective 

C’est une réponse affective "négative" qui peut être générée par la douleur ou encore par d'autres expériences désagréables. Elle fait intervenir les dimensions biographiques et/ou socioculturelles qui expliquent qu'il a de nombreuses manières d'être affecté par la douleur et de ressentir de la souffrance. 

Les comportements de douleur associés 

Ils sont variés et dépendent de la nature du phénomène douloureux. Ils peuvent, à titre d’exemple, être réflexes, se traduire par des expressions du visage ou des plaintes pour des douleurs persistantes

 

 

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ÉVALUATION DE LA DOULEUR DANS LE CANCER


«  L’intensité de la douleur n’est pas celle que le médecin imagine mais celle que le patient rapporte »

 
  

LES ÉCHELLES D'AUTO-ÉVALUATION

Les échelles d’autoévaluation quantitative de la douleur ont comme objectif de mesurer, le plus objectivement possible et de façon reproductible, l’intensité de la douleur. 

L’échelle visuelle analogique (EVA) 

C'est la plus utilisée. Elle peut se présenter soit sous forme de réglette, soit sous forme écrite. Lorsqu'elle se présente sous forme de réglette, celle-ci comporte deux faces : 

  • Sur la face que l'on présente au patient, se trouve un trait horizontal de 10 cm avec à chaque extrémité un qualificatif, à gauche "pas de douleur", à droite "douleur maximale imaginable",
  • Sur la face évaluateur, il y a une graduation de 0 à 100 mm ou 10cm. On demande au patient de déplacer le curseur figurant sur la réglette et le soignant relève le chiffre correspondant à l'endroit où le patient a placé ce curseur.
  • allant de « pas de douleur » à « douleur maximale imaginable »


L’échelle numérique (EN)

L'échelle numérique comprend 11 chiffres compris entre 0 “douleur absente” et 10 “douleur maximale imaginable”. Elle peut être présentée sous forme écrite ou orale. Le score d’intensité douloureuse correspond au chiffre sélectionné par le patient. 
La correspondance proposée entre les degrés de douleur et les scores à l’EN 
L’EN est parfois utilisable par des patients qui ne comprennent pas le principe de l’EVA. Globalement ces deux outils sont très similaires du point de vue de leur facilité d’emploi, de leurs limites et de leurs modalités d’utilisation. 

L'échelle verbale simple (EVS) 

Cette échelle permet au patient de choisir parmi une liste de mots qualifiant l’intensité de la douleur (échelle catégorielle). 
La version la plus utilisée comprend cinq qualificatifs appréciant l'intensité de la douleur : pas de douleur, faible, modérée, intense, extrêmement intense. L’intensité correspond au mot choisi. Un score est parfois associé à chacune des différentes catégories (de 0 à 4). 
Chez l’enfant, les mots habituellement utilisés sont “un peu”, “moyen”, “beaucoup” et “très fort”. 
L’EVS est un outil simple compris par la quasi-totalité des patients. Elle permet de suivre les variations de l’intensité douloureuse (changement de catégorie) 
Elle est considérée comme moins sensible que l’EVA 
Lorsque les patients utilisent des agendas où l’intensité est notée quotidiennement, des valeurs moyennes d’EVA ou d’EN peuvent être calculées sur une période de temps. Ceci ne peut être réalisé avec l’EVS (échelle catégorielle). 

 

OUTILS DE MESURE DU SOULAGEMENT 

L’impact d’un traitement antalgique peut être apprécié par : 
•    Les variations de l’intensité douloureuse 
•    Le degré de soulagement estimé par le patient en pourcentage par rapport à une douleur de référence de 0 à 100%. 

 

LES  ÉCHELLES MULTIDIMENSIONNELLES 

Le vocabulaire de la douleur a une valeur d'orientation pour analyser la composante sensorielle de la douleur et pour apprécier le retentissement affectif. L’utilisation de questionnaires permet de préciser ces données. Ils facilitent l’expression sans l’influencer, ils permettent également de suivre l’évolution des réponses dans le temps. 
Il s'agit d’un outil d'auto-évaluation fait de questionnaires d'adjectifs qui analysent plus particulièrement les composantes sensorielles et émotionnelles de la douleur. Les questionnaires sont divisés en plusieurs rubriques ou catégories et chaque catégorie comprend des sous-classes. Ces échelles plus complexes à manipuler que les échelles unidimensionnelles, sont essentiellement utilisées dans le cadre de l'évaluation d'une douleur chronique. 

 

MISE À JOUR

28 mars 2012

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