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28 février 2012 2 28 /02 /février /2012 22:06

 

 

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Conférences Eurocancer, Paris, 21, 22, 23, juin 2011

DOULEUR ET CANCER


sous l’égide de la Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur (SFETD), du Collège National des Médecins de la Douleur et la participation du Club de REflexion et d’INnovation dans la prise en charge de la dOuleur (CREINO)

Coordinateurs (représentant le CREINO) : S. Laurent, R. Deleens

Modérateurs : B. George, D. Delfieu, A. Serrié, P. Poulaine

 

 

Les accès douloureux paroxystiques : un défi de la douleur en oncologie

E. Treillet, S. Laurent

EUROCANCER 2011

 

Les accès douloureux paroxystiques (ADP) sont une problématique d’actualité de par la prévalence des douleurs du cancer, l’augmentation de la survie des patients et la multiplication des traitements actuellement disponibles pour les traiter [1,2].

La définition des ADP est en soi déjà une problématique : les ADP ou breakthrough pain (BTP) ont été définis par Portenoy en 1990 [3] comme une « exacerbation transitoire de la douleur qui apparaît sur un fond de douleur stable chez un patient recevant un traitement de fond ».

Un débat existe sur les limites de la définition des ADP : en effet, doit-on englober toutes les exacerbations douloureuses des patients atteints de cancer ? Peut-on parler d’ADP sans traitement de fond par opioïdes ?

L’HAS retient une définition moins large, en particulier différentiant l’effet fin de dose et les ADP, ce qui semble faire consensus actuellement [4] : « Les accès douloureux paroxystiques surviennent sans lien ni avec la dose, ni avec le rythme d’administration du traitement de fond (...) Les ADP doivent être distingués des accès douloureux survenant en fin de dose et qui justifient une augmentation de la dose ou du nombre d’inter doses de morphiniques » [5].

Les caractéristiques cliniques des ADP sont diverses : il peut s’agir de douleurs somatiques, neuropathiques ou viscérales, liées ou non aux mouvements, spontanées ou prévisibles.

Une des caractéristiques cliniques importantes est la rapidité d’installation des ADP (moins de 10 minutes) et la brièveté de la crise (moins d’une heure) [6] rendant la prise en charge médicamenteuse complexe.

Les ADP sont, quoi qu’il en soit, une réalité clinique certaine et une source d’inconfort et de perte fonctionnelle pour le patient.

Le premier traitement des ADP est le traitement de fond [7] : « Avant de commencer le traitement d’un ADP, le traitement de fond doit être stabilisé » [5].

Il faut ensuite trouver un traitement adapté à la cinétique des ADP, ce qui n’est pas le cas des formes LI des opioïdes habituellement utilisées, qui ont un délai d’action de 30 minutes avec un effet de 4 à 6 heures [8].

Les efforts récents de la recherche médicale sur la douleur du cancer ont permis que 4 traitements spécifiques, et bientôt 5, soient disponibles dans cette indication. Tous sont du fentanyl transmuqueux de délai d’action plus court (10-30 minutes), avec un pic d’efficacité plus rapide (15-45 minutes) et de demi-vie courte, pour une tolérance identique [9], et se présentent sous des formes différentes :
– Abstral® (100, 200, 300, 400, 600 ou 800 µg), comprimé sublingual à dissolution rapide ;
– Actiq® (200, 400, 600, 800, 1 200 ou 1 600 µg), comprimé avec applicateur buccal ;
– Effentora® (100, 200, 400, 600 ou 800 µg), comprimé gingival utilisant la technique de diffusion de principe actif Oravescent® ;
– Instanyl® (50, 100 ou 200 µg/dose), solution pour pulvérisation nasale.

L’absence d’équianalgésie des fentanyl transmuqueux nécessite de manière systématique une titration en début de traitement et ce sur plusieurs ADP. Le choix thérapeutique repose sur les données scientifiques, l’état clinique du patient, ses préférences et les connaissances du prescripteur. Les formes LI des opioïdes classiques restent un traitement possible, la méthadone en sublingual pourrait également être intéressante pour certains patients [10]. Outre les opioïdes, le traitement des ADP repose également sur des techniques non médicamenteuses, invasives ou non, ou des co-antalgiques [7].

Les fentanyl transmuqueux représentent une réelle avancée dans la prise en charge des ADP, dans la mesure où ces ADP sont clairement identifiés, le traitement de fond équilibré, et qu’une titration attentive est réalisée.

Le respect de l’AMM en cours et des recommandations des sociétés savantes existantes est le meilleur garant de dérives éventuelles d’utilisation qui remettraient en cause la disponibilité de ces produits.

 

Douleurs séquellaires du cancer. À partir d’un cas clinique en ORL

Progressivement, à force de communications, de formations et de recommandations [1-4], la prise en charge de la douleur en cancérologie s’améliore, notamment durant les phases de traitements ou durant la période palliative. Des progrès restent cependant à faire, notamment concernant les douleurs dites « séquellaires » de l’après cancer puisque la prévalence des douleurs après traitement curatif est de 33 % [5], mais elles sont probablement sous-évaluées et sous-traitées [6,7].

Depuis plusieurs années, le développement des soins oncologiques de support (SOS) en cancérologie est porté par des équipes de professionnels d’horizons variés, cette multidisciplinarité en fait sa richesse ; et si l’abord des problématiques psychologiques, sociales, nutritionnelles, professionnelles, esthétiques ou même sportives se développe de façon efficace, la douleur reste un des symptômes handicapant le patient atteint de cancer, même durant les phases de rémission ou guérison.

Ces douleurs séquellaires ont différentes étiologies, bien connues dorénavant : liées aux actes de chirurgie, à la radiothérapie, aux chimiothérapies, elles s’expriment sous forme de douleurs nociceptives ou neuropathiques. Leurs fréquences, leurs intensités et surtout leur impact sur la vie quotidienne, sur la qualité de vie en font un réel enjeu de santé publique, nécessitant une prévention adaptée et une anticipation systématique. Tous les acteurs de la prise en charge sont alors concernés : le médecin généraliste, l’oncologue, le spécialiste d’organe et le spécialiste de la douleur.

Il n’est pas rare de rencontrer des patients, en fin de prise en charge curative, se sentir soudainement seuls, après une longue et lourde période de traitements, de rendezvous, d’hospitalisations. Ils se retrouvent même parfois démunis avec leurs problèmes quotidiens, dont la douleur, ne sachant plus qui consulter.

Les douleurs décrites sont de différents types (et leurs fréquences fonction de la localisation du cancer) : douleur neuropathiques, douleurs musculo-articulaires, douleurs liées aux perturbations des fonctions essentielles. Ici, l’exemple des douleurs séquellaires ORL illustre tout à fait les différents items précédemment cités, ainsi que l’approche thérapeutique pouvant être proposée [8]. Durant cette session d’Eurocancer, le développement de ces thèmes se fera à partir d’un cas clinique pratique.

Les douleurs neuropathiques ont fait et font encore l’objet de nombreuses recherches et publications. Leur diagnostic est simplifié grâce à l’utilisation de l’outil d’aide au diagnostic, le DN4. Leurs traitements sont maintenant bien codifiés, notamment depuis la publication des recommandations de la SFETD et la proposition d’un algorithme décisionnel [9].

Les douleurs nociceptives requièrent souvent le recours aux antalgiques de palier II (dont les pratiques d’utilisation ont été modifiées depuis le retrait du dextropropoxyphène en 2011) ou de paliers III, morphiniques qui continuent à faire peur, autant aux patients qu’à certains médecins en douleur chroniques (en cancérologie : en dehors des phases curatives ou palliatives), peur de la dépendance au long cours. Quelques conseils, recommandations sont alors utiles à diffuser.

Enfin, il est indispensable de penser « parcours de soins » du patient, quel que soit le stade d’évolution de la maladie. Ainsi, il sera possible d’améliorer l’efficacité, la rapidité et l’efficience de leur prise en charge [10]. L’intérêt est alors de définir le rôle de chacun (oncologue, médecin généraliste, médecin de la douleur, infirmiers, kinésithérapeutes, etc.), en plaçant toujours le patient au coeur du système et en le rendant le plus actif et le plus autonome possible dans une démarche de qualité de vie et de qualité de soins.

 

 

 

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