14/06/2012

Des avancées importantes concernant les traitements du cancer du sein ont été présentées au Congrès de l’ASCO.

Au dernier Congrès de l’ASCO, des innovations importantes susceptibles de changer la pratique médicale ont été présentées dans le cancer du sein…
Depuis 5 à 6 ans, les cancers du sein ont été démembrés en plusieurs grandes familles, essentiellement trois : les cancers triples négatifs, la pathologie HER2 et les cancers luminaux. Les progrès les plus importants sont enregistrés dans les cancers HER2-positifs, qui ne représentent que 15% des cancers du sein… Ces progrès ont été inaugurés en 2005 par le trastuzumab (Herceptin), un anticorps monoclonal recombinant humanisé qui cible les récepteurs HER2 (ou ErbB2) des cellules tumorales. Cette année à l’ASCO, l’étude EMILIA a montré l’intérêt d’un médicament expérimental, le T-DM1, qui conjugue le trastuzumab à une chimiothérapie agissant sur les micro-tubules, l’emtansine. Ce double ciblage présente l’avantage de délivrer la chimiothérapie spécifiquement dans les cellules tumorales sur lesquelles l’anticorps se fixe – donc d’en limiter la toxicité et les effets indésirables.

Pouvez-vous préciser les résultats de l’essai EMILIA ?

Mené chez 991 patientes souffrant de cancer du sein HER2 métastatique, cette étude pivot internationale de phase III – à laquelle l’Institut Curie a participé – a comparé en double aveugle, de façon randomisée, le T-DM1 (par voie intraveineuse) au traitement de référence (par voie orale), l’association lapatinib (Tyverb, un inhibiteur de tyrosine kinase, un anti-HER2) + capecitabine (Xeloda). Résultats : le T-DM1 montre une très nette supériorité en termes de taux de réponse, de survie sans progression et de survie globale – bien qu’en valeur absolue, le gain de survie sans progression reste modeste, de l’ordre de 3 à 4 mois. Après un suivi de deux ans, on gagne plus de 20% en taux de survie. Mais le plus important concerne la tolérance : le T-DM1 « passe exceptionnellement bien », il n’a pratiquement pas de toxicité hématologique, entraînant juste une thrombopénie modérée – alors que le traitement de référence pose des problèmes cutanés et digestifs, qui conduisent à une interruption ou une réduction des doses dans 30% à 40% des cas.

Au final, que pensez-vous de ce médicament ?

Par ce double blocage, en conjuguant le trastuzumab à l’emtansine, le T-DM1 est indiscutablement un progrès thérapeutique majeur. Il offre une arme supplémentaire dans les cancers du sein HER2-positifs. Les résultats semblent assez constants, avec des données peut-être moins convaincantes chez les femmes de plus de 65 ans et les patientes qui n’ont pas de métastases viscérales. Rappelons cependant qu’il ne concerne qu’une « niche », à savoir les cancers HER2-positifs – soit 15% seulement de la totalité des cancers du sein. Par ailleurs, si les résultats du T-DM1 sont enthousiasmants en termes de tolérance et d’efficacité, les bénéfices absolus restent modestes. Surtout, les coûts de ces nouveaux traitements, notamment des thérapies ciblées, sont considérables – pouvant aller jusqu’à plus de 40 000 euros par an et par patient – alors qu’ils ne guérissent pas les patients !

D'où la question de l'évaluation médico-économique de ces nouveaux traitements...
Dans les cancers du sein, la problématique est que l'on consacre actuellement beaucoup des ressources disponibles sur une population restreinte représentant 15% des malades. Il faut reconnaître que depuis 5 ans, en alternant ces nouvelles thérapies ciblées, on a transformé totalement le pronostic de ces patients… Mais il va bien falloir introduire une régulation dans le système, se saisir des enjeux médico-économiques et définir un seuil jusqu’auquel l’Etat peut s’engager pour assurer une collectivité… Le système anglais NICE est sans doute le modèle actuel le plus abouti d’une telle régulation…

Toujours dans les cancers HER2-positifs, de nouvelles stratégies sont-elles développées ?

Oui : ces stratégies confirment l’intérêt d’un double ciblage. Déjà présentés en décembre 2011, les résultats de l’essai CLEOPATRE ont été rappelés à l’ASCO : l’essai comparait l’association taxotère + trastuzumab + placebo à l’association taxotère + trastuzumab + pertuzumab. Il faut savoir que le trastuzumab (Herceptin) agit au niveau de HER2, tout comme le pertuzumab, mais qui est une nouvelle molécule ciblant un autre site de ce récepteur. Le lapatinib (Tyverb), lui, agit à la fois au niveau de HER1 et HER2. Selon les médicaments utilisés, les différents dimères de récepteurs sont contre-carrés et l’action et le contrôle de la tumeur potentiellement améliorés. L’essai CLEOPATRE montrait un bénéfice très supérieur du double blocage, c’est-à-dire de l’association des deux agents anti-HER2, le trastuzumab et le pertuzumab. A l’ASCO 2012, des résultats complémentaires ont été présentés, montrant un bénéfice en terme de qualité de vie rapportée par les patients… Là encore, les conséquences économiques seront importantes si ce double blocage devient une règle.

Y a-t-il eu des nouveautés dans les cancers du sein luminaux, plus fréquents ?

Dans les cancers du sein luminaux RH+, c’est-à-dire exprimant des récepteurs aux estrogènes et à la progestérone, l’essai BOLERO-2 a comparé l’exemestane (Aromasine, un inhibiteur de l’aromatase) + placebo à l’association exemestane + everolimus, un immunosuppresseur de la famille des inhibiteurs de la protéine m-TOR. L’essai confirme un impact très fort de l’ajout de l’everolimus, qui triple quasiment la survie sans progression, par rapport à l’hormonothérapie seule. Fait notable, ce progrès se traduit aussi subjectivement par une amélioration la qualité de vie perçue par les patients – un critère désormais pris en compte, et cela malgré des effets secondaires parfois plus importants. Cet inhibiteur de m-TOR devrait apparaître très vite sur le marché.

Quid des bisphosphonates, qui semblaient peut-être donner des résultats dans certains cancers du sein ?

Depuis plusieurs années, on s’interroge sur le rôle des bisphosphonates dans le traitement adjuvant du cancer du sein, en post-opératoire. Le message essentiel, c’est qu’on n’y voit pas encore très clair ! Il n’y a donc pas de place établie pour une prescription « sauvage » de ces molécules dans cette indication. Certes, une méta-analyse présentée à l’ASCO, regroupant l’analyse de 6 à 7 essais hérérogènes, semble suggérer que ces molécules sont peut-être utiles chez les femmes ménopausées, avec un impact cependant très modeste.

En revanche, chez les femmes non ménopausées, les bisphosphonates semblent au contraire plutôt délétères.

Merci à Valdoisienne pour la transmission de cette article.