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14 octobre 2013 1 14 /10 /octobre /2013 09:58

En association avec L'Institut du Sein (Paris), nous vous proposons aujourd'hui une suite de notre dossier sur la reconstruction mammaire par lambeau du ventre à l'occasion de notre campagne pour le dépistage du cancer du sein.

Les Reconstructions par lambeaux musculo-cutanés :

La reconstruction par lambeau du grand dorsal :

 Il s’agit de transférer sur le thorax une palette de peau, de muscle et de graisse prélevée dans le dos. Le prélèvement de ce lambeau ne génère pas de séquelle fonctionnelle (il n’y aura pas de limitation des mouvements du bras après l’intervention) mais, il induit une cicatrice d’une quinzaine de centimètres dans le dos et une sensation de « corset » qui peut durer quelques mois.

 

Modalités opératoires :

L’intervention se déroule sous anesthésie générale et dure entre deux et trois heures. L’hospitalisation est de trois à dix jours.

Le lambeau est prélevé en décubitus dorsal et transféré sur le thorax.

Puis la patiente est installée sur le dos et le lambeau est modelé en fonction de la forme et du volume du sein à reconstruire (lorsqu’il manque du tissu cutané sur le thorax pour réparer le sein, la peau prélevée dans le dos restera apparente, tandis qu’elle sera enfouie si le lambeau a été prélevé uniquement pour son volume). Une prothèse sera ajoutée chaque fois que le volume apporté par le lambeau se révèlera être insuffisant.

 

 

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(Copyright L'Institut du Sein)

 

 

dessin du prélèvement d’un lambeau de grand dorsal

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(Copyright L'Institut du Sein)

   

dessin avant mastectomie droite et  reconstruction immédiate par lambeau de grand dorsal et réduction du sein gauche. Résultats post opératoire 

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(Copyright L'Institut du Sein)

 

 

La cicatrice dans le dos après un prélèvement de lambeau de grand dorsal est le plus souvent cachée par un soutien gorges

Avantages de cette technique :

C’est un lambeau fiable, réalisable sur presque toutes les patientes par presque tous les chirurgiens. Les résultats obtenus sont le plus souvent d’excellente qualité.

Il permet de remplacer de la peau qui aurait été abîmée par la radiothérapie, de tapisser, grâce à une palette de muscle, des tissus atrophiés ; mais aussi de protéger la prothèse, de donner de la souplesse à la reconstruction et de pouvoir éventuellement se passer de prothèse quand le sein à remodeler n’est pas trop volumineux.

 

Inconvénients :

Le prélèvement du lambeau laisse une cicatrice dans le dos. Toutefois, cette cicatrice longue mais plutôt discrète est très bien acceptée par les patientes, au vu du bénéfice de la reconstruction mammaire.

Enfin, le muscle peut conserver une sensibilité, voire une contractilité transitoire qui peut être gênante.

 

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(Copyright L'Institut du Sein)

 
 

Reconstructions mammaires différées par un lambeau du Ventre

 

La reconstruction par lambeau du ventre (autrement appelé lambeau de grand Droit ou TRAM, [Traverse Rectus Abdominal Muscle])

L’intervention consiste à reconstruire le sein en utilisant l’excèdent cutanéo-graisseux du ventre.

Ce lambeau peut être utilisé selon plusieurs techniques :

- le plus souvent en gardant le lambeau « pédiculé », c’est-à-dire qu’il reste attaché sur au moins l’un des deux muscles grand droit de l’abdomen (on parle de lambeau monopédiculé si la palette reste attachée à un des deux muscles grand droit de l’abdomen et, de lambeau bipédiculé s’ il reste attaché aux deux muscles grand droits.)

- ou bien en lambeau « libre » : les vaisseaux sont sectionnés et « rebranchés »  sur des vaisseaux du thorax ou de l’aisselle.

- il existe des lambeaux « mixtes » qui sont monopédiculés, mais dont les vaisseaux épigastriques inférieurs sont anastomosés à des vaisseaux thoraciques.

 

Technique du lambeau monopédiculé

L’intervention se déroule sous anesthésie générale et dure entre trois et cinq heures. L’hospitalisation est de cinq à dix jours.

Le lambeau est prélevé en restant pédiculé (souvent sur le muscle opposé au sein à reconstruire), et transféré à l’emplacement du sein. Le muscle utilisé est remplacé par un filet prothétique (semblable à ceux utilisés pour les éventrations). Le ventre est refermé comme pour une plastie abdominale esthétique, l’ombilic est ressorti. Le lambeau est ensuite modelé à l’image de l’autre sein.

Les suites opératoires sont un peu plus désagréables et invalidantes qu’avec les autres techniques (à cause de la sollicitation réflexe des muscles abdominaux lésés dans la plupart des gestes de la vie quotidienne). Il faut compter quarante huit heures  pour pouvoir bouger correctement et quatre à huit semaines pour retrouver un mode de vie normal.

 

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(Copyright L'Institut du Sein)

 

dessins avant une mastectomie droite et reconstruction mammaire immédiate par lambeau monopédiculé de grand droit.. photo après l’intervention 

 

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(Copyright L'Institut du Sein)

 

Reconstruction mammaire immédiate après mastectomie droite par un lambeau de grand dorsal.

 

Avantages de cette technique : 

Le sein est remplacé par un tissu qui a exactement la même consistance, la même texture et la même couleur que la peau du sein controlatéral  ce qui permet de reconstruire un galbe proche du modèle, très souple et dont l’évolution dans le temps sera très naturelle.

Pour celles qui ont un abdomen trop volumineux le bénéfice est double ; elles gagnent un ventre plat et une reconstruction de bonne qualité.

Inconvénients :

Cette technique n’est pas intéressante chez les femmes très minces, qui n’auraient pas d’excès de peau et de graisse sur le ventre  et, contre-indiquée chez les obèses, les fumeuses et les patientes ayant déjà subi une intervention abdominale majeure.

Le prélèvement musculaire laisse une petite séquelle fonctionnelle : une diminution des performances des abdominaux qui est parfois gênante pour passer de la position couchée à la position assise. Les séquelles sont surtout gênantes en cas de lambeau bipédiculé. Cette intervention est d’autant mieux supportée que les patientes sont dynamiques et sportives.

Le prélèvement laisse une cicatrice longue qui sera mieux acceptée car elle remplace avantageusement un « gros ventre ».

Cette intervention, superficielle mais assez longue, occasionne une fatigue certaine, souvent malvenue après plusieurs mois passés à traiter le cancer.

Complications :

- du prélèvement 

En plus des complications classiques des plasties abdominales (nécrose cutanéo-graisseuse, nécrose ombilicale, lymphocèle, phlébite, embolie pulmonaire…) il y a un risque de voussure de l’abdomen à l’emplacement du muscle prélevé et un risque de décentrage de l’ombilic.

- du lambeau 

C’est un lambeau « fragile » qui, même dans des mains expérimentées, peut partiellement se nécroser ce qui détériore le résultat esthétique. Ceci est particulièrement vrai chez les fumeuses ou les anciennes fumeuses, auxquelles la technique de reconstruction par TRAM ne sera donc pas proposée.   

 

Technique du lambeau libre et du DIEP (Deep Inférior Epigastric Perforator):

La palette cutanéo-graisseuse est la même que pour le lambeau pédiculé. Les vaisseaux sont disséqués, sectionnés puis anastomosés sur les vaisseaux thoraciques.

Avantages :

Peu ou pas de séquelles fonctionnelles abdominales.

Inconvénients :

L’intervention est plus longue (entre quatre et cinq heures) et nécessite des équipes très entraînées voire une double équipe afin de minimiser la durée opératoire (une équipe prélève le lambeau pendant que l’autre prépare les vaisseaux sur lesquels le lambeau va être anastomosé).

Le DIEP est un lambeau libre avec un prélèvement musculaire minime ; son prélèvement ne laisse pas de séquelle fonctionnelle.

Complications :

Il y a (selon les équipes) entre 2 % et 10 % de nécrose complète du lambeau.

 Technique du TURBO :

C’est un lambeau de grand droit monopédiculé dont les vaisseaux épigastriques inférieurs sont disséqués et anastomosés avec des vaisseaux thoraciques. C’est donc un lambeau mono pédiculé « sécurisé » par une anastomose vasculaire.

 

 La Reconstruction par lambeau libre des fessiers

Cette opération est très rarement pratiquée. Elle est intéressante lorsque les autres techniques de reconstruction sont impossibles. Dans ce cas, on prélèvera de la graisse, un muscle et son pédicule vasculaire au niveau de la fesse pour obtenir un lambeau libre, qui sera immédiatement greffé avec des techniques de microchirurgie. Comme avec tous les lambeaux libres, il y a un risque de nécrose complète du lambeau.

 

 Le « filling » ou autogreffe de graisse.

Ce n’est pas une technique de reconstruction mammaire mais une méthode « adjuvante » qui permet d’améliorer les résultats. Le procédé consiste à prélever de la graisse par lipoaspiration sur la face interne des genoux, les cuisses ou le ventre et à la  réinjecter pour corriger un galbe ou pour augmenter un volume.

Les indications sont multiples :

- avant une reconstruction par prothèse, le chirurgien peut injecter de la graisse dans le site de mastectomie afin d’augmenter l’épaisseur des tissus qui recouvriront la prothèse voire, semble-t-il, d’améliorer la qualité des tissus abîmés par la radiothérapie.

 

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(Copyright L'Institut du Sein)

  

Augmentation de l’épaisseur des tissus qui vont recouvrir la prothèse par un filling

- après une reconstruction par prothèse, le filling va permettre d’épaissir les tissus recouvrant la prothèse ou de corriger le galbe afin d’obtenir un résultat plus naturel.

 

 

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(Copyright L'Institut du Sein)

 

 

 

Correction du décolleté où on voit la prothèse de reconstruction par un filling

 

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(Copyright L'Institut du Sein)

 

 

Après mise en place de la prothèse puis reconstruction de l’aréole et du mamelon

- enfin, après une reconstruction par lambeau, le filling peut augmenter le volume ou  regalber un quadrant de la reconstruction.

 

Avantages de la technique :

C’est un formidable moyen pour améliorer une reconstruction. L’intervention est peu traumatisante et se déroule souvent sous anesthésie locale et en ambulatoire, sans avoir besoin de recourir à une hospitalisation. 

Inconvénients :

Il est souvent nécessaire de recourir à plusieurs fillings successifs.

L’absence de recul significatif par rapport à cette technique nous oblige à émettre quelques réserves quant à ses indications. Des études sont en cours en France, qui nous permettront d’y voir plus clair d’ici  quelques mois.

 

La Reconstruction de la Plaque Aréolo Mamelonnaire (PAM)

 

Cette intervention constitue la dernière étape de la reconstruction du sein. Elle a uniquement lieu quand la forme, le volume et la symétrie de la poitrine sont validés par le patient et par le chirurgien car,  il est souvent possible de modifier la forme et le volume de la reconstruction mais quasi-impossible de déplacer une aréole une fois qu’elle a été reconstruite.

En attendant la reconstruction de la PAM on peut proposer à la patiente l’utilisation d’une aréole et d’un mamelon adhésifs, qui font parfaitement illusion.

Cette dernière phase se déroule le plus souvent sous anesthésie locale, dure environ une heure et les suites opératoires sont simples et indolores.

 

L’aréole :

- la méthode la plus répandue est le tatouage bilatéral des aréoles (bilatéral afin d’obtenir une couleur identique sur les deux seins).

 

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(Copyright L'Institut du Sein)

 

Reconstruction de l’aréole gauche par tatouage bilatéral et greffe de mamelon

- d’autres techniques sont possibles : la greffe de peau (prélevée le plus souvent sur le haut de la face interne d’une cuisse), ou la greffe d’une partie de l’aréole controlatérale quand son diamètre s’y prête.

 

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(Copyright L'Institut du Sein)

 

Reconstruction de l’aréole gauche par greffe de peau totale pour l’aréole et petit lambeau local pour le mamelon

Le mamelon :

Les deux procédés de reconstruction les plus utilisés sont la greffe d’une partie du mamelon controlatéral ou l’enroulement d’un petit lambeau cutanéo-graisseux local.

Signalons pour mémoire d’autres méthodes telles que la greffe d’une partie de la pulpe d’un orteil, d’un morceau du lobe d’une oreille ou d’une cicatrice hypertrophique.

Des retouches peuvent être proposées dans les mois ou les années qui suivent, en particulier pour corriger la couleur du tatouage qui a tendance à s’estomper au fil du temps.  

 

Conclusion :

Dans l’ensemble, les prothèses mammaires représentent la solution de reconstruction la plus facile et la plus couramment proposée.

Cependant, les reconstructions par prothèses vieillissent moins bien que les lambeaux et nécessitent souvent une correction après quelques années. En effet, le sein reconstruit et le sein controlatéral peuvent évoluer différemment : le sein « normal » va avoir tendance à s’affaisser avec le temps ou à changer de volume avec les variations de poids tandis que la reconstruction va au mieux ne pas bouger et parfois se figer.

En revanche, les reconstructions par lambeau sont des interventions un peu plus lourdes, avec un temps de convalescence plus long  mais, qui aboutissent à un résultat plus naturel et durable.

Il est indiscutable que la reconstruction mammaire améliore la qualité de vie et contribue à rendre les femmes plus fortes face à la maladie. La reconstruction leur redonne un sentiment d’intégrité physique, sans avoir à sacrifier au cancer leur féminité et leur bien-être physique.

La reconstruction mammaire fait partie intégrante du traitement du cancer du sein et il paraît inconcevable aujourd’hui de ne pas la proposer aux femmes qui doivent subir une mastectomie. 

 

Auteur :  

 

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L'INSTITUT DU SEIN (Paris) - le Dr Krishna Bentley CLOUGH (ancien chef de service de l’Institut Curie) est spécialiste de la chirurgie du cancer du sein, de la reconstruction et de la chirurgie esthétique du sein - le Dr Isabelle SARFATI est spécialiste en reconstruction mammaire et en chirurgie esthétique - le Dr Claude NOS (praticien hospitalier a l'hôpital européen Georges Pompidou) est spécialiste de la chirurgie du cancer du sein et de la reconstruction mammaire

Créé le 23-09-2013 à 17:50 

Copyright image et texte : L'Institut du Sein.

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Published by Association-Essentielles - dans RECONSTRUCTION OU NON
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