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7 mars 2013 4 07 /03 /mars /2013 10:02

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UNE AFFECTION DE LONGUE DURÉE (ALD)


UNE AFFECTION DE LONGUE DURÉE (LE 100 %)

Une affection de longue durée prise en charge à 100 % est une maladie qui nécessite des soins prolongés (plus de six mois) et dont les traitements sont coûteux. C'est pourquoi, l'Assurance Maladie rembourse à 100 % les dépenses liées à ces soins et traitements.

Les cancers et les hémopathies malignes sont considérés comme des Affections de Longue Durée ( ALD ) ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur c’est-à-dire la prise en charge à 100 % de certaines dépenses liées ces maladies. 
Cette procédure est définie par l’article D.332-1 du Code de la Sécurité Sociale au titre de la maladie 30 

 


LES ALD AVEC PROTOCOLE DE SOINS


LA PROCÉDURE 

L’établissement du protocole de soins 

La loi du 13 août 2004 relative à l'Assurance Maladie a modifié la procédure permettant l'obtention du 100 %. 
Maintenant, un protocole de soins est établi par votre médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui suivent votre cancer. Il définit l'ensemble la stratégie thérapeutique et mentionne les médecins et professionnels de santé para-médicaux qui vous suivront dans le cadre de votre affection : c'est le parcours de soins coordonnés. 

  • Il précise les autres médecins qui vous suivront dans le cadre du traitement de votre maladie, ainsi que leur spécialité.
  • Il définit les actes et les prestations pris en charge à 100 % dans le cadre de votre maladie.
  • Point important, le protocole de soins a une durée déterminée dans le temps...


Le protocole de soins, en pratique ... 
  
La première étape est de compléter le formulaire qui ouvre les droits à la prise en charge à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité Sociale . Il se compose de trois volets : 

  • Un volet pour votre médecin traitant
  • Un volet pour le médecin conseil de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie
  • Un volet pour vous que vous devrez signer et présenter à chaque médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge à 100 % pour les soins liés à votre maladie


Comment et par qui est établi le protocole de soins ? 

Le protocole de soins est établi par votre médecin traitant en concertation avec vous et avec le ou les autres médecins correspondants qui interviennent dans le suivi de votre cancer. 
Ce dossier est ensuite étudié par le médecin conseil de l'Assurance Maladie. Celui-ci donne son accord pour la prise en charge à 100 % d'une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à votre maladie. 
Votre médecin traitant vous remet ensuite, lors d'une prochaine consultation, le volet du protocole de soins qui vous est destiné. Vous le signerez avec lui. 


EN PRATIQUE


VOS DROITS 

Un fois votre dossier accepté, le remboursement à 100 % des frais occasionnés par les soins en rapport direct avec l'Affection de Longue Durée sera possible. Il faut savoir que la prise en charge à 100 % ne concerne que l'Affection de Longue Durée elle-même, excluant les pathologies associées, sauf si elles découlent directement de l'ALD. 

CE QUI RESTE À CHARGE 

Les actes médicaux 

L’Assurance Maladie rembourse les actes médicaux sur la base des tarifs conventionnels (tarifs de secteur 1), le montant des dépassements reste à charge ou sont pris en charge par la mutuelle.

Ne sont pas couverts par le "100 %" 

  • La participation forfaitaire de 1 € qui s’applique à toute consultation, acte médical ou analyse de biologie, dans la limite de 50 € par an/par personne.
  • La franchise médicale qui s’applique aux médicaments (0,50 €), aux actes paramédicaux (0,50 €) et aux transports sanitaires (2 €), dans la limite de 50 € par an/par personne.
  • Le forfait journalier hospitalier de 18 €,  en dehors de l’hospitalisation de jour et de l’hospitalisation à domicile, reste à votre charge ou à celle de votre mutuelle personnelle.

 


LES SERVICES ADMINISTRATIFS À CONNAÎTRE 


VOS INTERLOCUTEURS ADMINISTRATIFS

Vous serez amené à faire des démarches auprès des organismes suivants : 

  • L’Assurance maladie et ses trois principaux régimes
    • Le régime général
    • Le régime agricole
    • Le régime social des indépendants
  •  

     

  • La Caisse d’Allocations Familiales ( CAF )ou pour les travailleurs agricoles, ces prestations sont gérées par la Mutuelle Sociale Agricole ( MS) .
  • Le Centre communal d’action sociale (CCAS)
  • La Maison départementale des personnes handicapées (MDPH).


LES RÉGIMES DE PROTECTION SOCIALE 


Le terme Sécurité Sociale recouvre l’ensemble des régimes obligatoires de protection sociale qui assurent les bénéficiaires et les ayants droit pour les risques de maladie, de maternité, d’invalidité, d’accident du travail et de maladie professionnelle.

Le régime général 

Il s’adresse aux personnes salariées de l’industrie, du commerce et assimilées et leurs ayants droit, aux personnes sans activité, aux étudiants et aux personnes qui perçoivent certaines allocations (chômage, pensions, rentes, retraite, etc.). 
Dans ce cas, la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) est votre interlocuteur privilégié. 
Pour des informations sur votre situation, l’ Assurance Maladie propose un numéro d’appel unique, le 3646, du lundi au vendredi (coût d’un appel local à partir d’un poste fixe). Vous pouvez également consulter le site Internet de l’ Assurance Maladie .

Le régime agricole 

Il assure la protection sociale de l’ensemble du monde agricole et rural. 
Son périmètre englobe, les actifs non salariés, comme les chefs d’exploitation ou les employeurs de main-d’œuvre, les salariés agricoles ainsi que leurs ayants droit et les retraités. 
Ils relèvent de la Mutualité Sociale Agricole (MSA). 
Pour des informations sur votre situation, vous pouvez consulter le site Internet de la MSA .

Le régime social des indépendants (RSI) 

Il gère la protection sociale des personnes exerçant une activité artisanale, commerciale, libérale ainsi que certains dirigeants ou associés de sociétés et leurs ayants droit. 
Vous pouvez avoir des informations en allant sur le site Internet du RSI .

Les régimes spéciaux 

Ils concernent les personnes salariées de la SNCF, de la RATP, d’EDF, de GDF, les fonctionnaires, les marins, les militaires, les enseignants, les religieux, etc. 
Ces salariés ont leur propre régime de protection sociale.
Certains régimes assurent l’intégralité de la protection sociale de leurs membres, d’autres n’apportent qu’une protection partielle, leurs assurés étant couverts par ailleurs pour les autres risques.


LA PRISE EN CHARGE À 100 % SUR LA BASE DU TARIF CONVENTIONNEL

 

  • Consultations et actes médicaux
  • Médicaments à vignettes blanches, bleues et orange
  • Examens biologiques et radiologiques
  • Soins infirmiers et de kinésithérapie
  • Dispositifs médicaux (appareillage, pansements, prothèses, etc.)
  • Transports sanitaires (sur prescription médicale et en fonction du degré de mobilité)

 


MISE À JOUR

8 janvier 2013

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Published by Association-Essentielles - dans DÉMARCHES SOCIALES - RECOURS
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